Demandez à quelqu'un ce qu'il pense de l'idée de «Medicare for All» - c'est-à-dire un régime national d'assurance maladie pour tous les Américains - et vous entendrez probablement l'une des deux opinions suivantes: Premièrement, cela semble bien et pourrait potentiellement réparer le pays système de santé cassé. Ou deux, que ce serait la chute du système de santé (cassé) de notre pays.
Qu'est-ce que vous n'entendrez probablement pas? Une explication succincte et factuelle de ce que l'assurance-maladie pour tous impliquerait réellement et comment elle pourrait vous affecter.
C’est un sujet particulièrement pertinent en ce moment. Au milieu de l'élection présidentielle américaine de 2020, Medicare for All est devenu un point de discorde clé dans les primaires du Parti démocrate. Des sénateurs Bernie Sanders et Elizabeth Warren à l'adoption des soins de santé à payeur unique à l'adhésion de l'ancien vice-président Joe Biden et de la sénatrice Amy Klobuchar aux réformes de l'Affordable Care Act (ACA), comment améliorer au mieux les soins de santé en Amérique est une question qui divise les électeurs.
Il peut également devenir déroutant et difficile d'analyser les différences entre les différentes politiques afin d'évaluer comment elles pourraient avoir un impact sur votre vie quotidienne si elles sont adoptées. L'autre question dans ce climat politique de division: l'un de ces plans sera-t-il mis en œuvre dans un Washington D.C. qui a été davantage défini par ses divisions partisanes et son inaction politique?
Pour essayer de donner un sens à Medicare for All et à l’impact de la politique du jour sur l’approche américaine de la couverture santé, nous avons demandé à des experts de la santé de répondre à vos questions les plus urgentes.
Quoi est le plan global?
L’une des plus grandes idées fausses à propos de Medicare for All est qu’il n’y une proposition sur la table.
«En fait, il existe un certain nombre de propositions différentes», a expliqué Katie Keith, JD, MPH, membre du corps professoral de recherche du Centre sur les réformes de l’assurance maladie de l’Université de Georgetown.
«La plupart des gens ont tendance à penser aux propositions les plus ambitieuses de Medicare for All, qui sont décrites dans les projets de loi parrainés par le sénateur Bernie Sanders et la représentante Pramila Jayapal. Mais il existe un certain nombre de propositions qui élargiraient le rôle des programmes publics dans le domaine de la santé », a-t-elle déclaré.
Bien que tous ces plans aient tendance à être regroupés, «il existe des différences clés entre les différentes options», a ajouté Keith, «et, comme nous le savons dans le domaine des soins de santé, les différences et les détails importent vraiment.
Selon la Kaiser Family Foundation, les projets de loi de Sanders et de Jayapal (S. 1129 et H.R.1384, respectivement) partagent de nombreuses similitudes, telles que:
- avantages complets
- financé par l'impôt
- un remplaçant pour toutes les assurances maladie privées, ainsi que pour le programme Medicare actuel
- inscription à vie
- pas de primes
- tous les fournisseurs certifiés et agréés par l'État qui répondent aux normes éligibles peuvent postuler
D'autres projets de loi donnent une tournure légèrement différente à l'assurance maladie à payeur unique. Par exemple, ils peuvent vous donner le droit de vous désinscrire du plan, de proposer ces soins de santé uniquement aux personnes qui ne sont pas éligibles à Medicaid ou de les rendre éligibles aux personnes âgées uniquement entre 50 et 64 ans.
En ce qui concerne l'actuelle primaire présidentielle démocrate, dans un domaine qui comptait initialement près de 30 candidats, le soutien à Medicare for All offrait une sorte de test décisif pour savoir qui serait considéré comme un «progressiste» à l'instar de Sanders et qui tomberait davantage du côté de la construction sur le système existant mis en avant par l'administration Obama.
Parmi les candidats restants dans le domaine démocrate, Warren est le seul candidat de haut niveau à adopter une mise en œuvre complète d'un plan Medicare for All au cours d'un hypothétique premier mandat. En dehors de ce niveau supérieur, la représentante Tulsi Gabbard, membre du Congrès d'Hawaï, adopte également une approche Medicare for All.
Le plan de Warren a essentiellement les mêmes objectifs que le projet de loi de Sanders. Elle a plaidé pour l’introduction progressive de ce système. Au cours des 100 premiers jours de sa présidence, elle utiliserait les pouvoirs exécutifs pour régner sur les coûts élevés des assurances et des médicaments sur ordonnance tout en introduisant une voie permettant aux gens d'opter pour un système gouvernemental d'assurance-maladie s'ils le souhaitaient. Elle dit qu'à la fin de sa troisième année au pouvoir, elle plaiderait pour l'adoption d'une législation pour une transition nationale complète vers un système Medicare for All, selon le site Web de la campagne Warren.
Jusqu'à présent, ce cycle électoral, il y a eu des disputes sur la façon dont ces plans seraient mis en œuvre. Par exemple, d'autres candidats de premier plan pourraient ne pas plaider en faveur d'une politique d'assurance-maladie pour tous stricte comme celle promue par Warren et Sanders. Au lieu de cela, l'objectif de cet autre groupe de candidats est de s'appuyer sur et d'étendre la couverture fournie par l'ACA.
Ancien maire de South Bend, Indiana, Pete Buttigieg a plaidé pour ce que sa campagne appelle «Medicare for All who want it», ajoutant une option publique à l'ACA. Cela signifie qu'une option publique d'assurance-maladie financée par le gouvernement existerait parallèlement au choix de conserver son plan de santé privé, selon le site Web du candidat.
Les autres meilleurs candidats soutiennent la possibilité de travailler vers cet objectif. Biden fait campagne pour améliorer l'ACA avec l'objectif potentiel d'une option publique sur toute la ligne. Cette approche incrémentaliste est également partagée par la sénatrice du Minnesota Amy Klobuchar et l'ancien maire de New York, Michael Bloomberg.
John McDonough, DrPH, MPA, professeur de pratique de la santé publique au département des politiques et de la gestion de la santé au Harvard T.H. Chan School of Public Health et directeur de la formation des cadres et de la formation professionnelle continue, a déclaré que depuis que les discussions de Medicare for All ont été présentées comme un débat «pour ou contre» par les analystes des médias et les handicapés politiques de ce cycle, l'atmosphère est devenue particulièrement controversée.
C'est quelque chose que McDonough connaît certainement, étant donné qu'il a déjà travaillé à l'élaboration et à l'adoption de l'ACA en tant que conseiller principal sur la réforme de la santé nationale auprès du Comité sénatorial américain de la santé, de l'éducation, du travail et des pensions.
«Les autres questions sur la table dans les débats démocrates ne s'analysent pas si facilement, et cela aide à expliquer l'importance de cette question liée à l'intérêt général pour la réforme du système de santé», a-t-il déclaré à Healthline.
Sources: https://www.kff.org/uninsured/fact-sheet/key-facts-about-the-uninsured-population/
Comment, exactement, Medicare for All fonctionnerait-il?
En ce qui concerne la législation actuelle sur la table, comme les projets de loi Sanders et Jayapal, «l'explication la plus simple est que ces projets de loi feraient passer les États-Unis de notre système de santé actuel à payeurs multiples à ce que l'on appelle un système à payeur unique», a expliqué Keith.
À l'heure actuelle, plusieurs groupes paient les soins de santé. Cela inclut les compagnies d'assurance maladie privées, les employeurs et le gouvernement, par le biais de programmes tels que Medicare et Medicaid.
Un seul payeur est un terme générique désignant plusieurs approches. Essentiellement, un payeur unique signifie que vos impôts couvriraient les dépenses de santé pour l'ensemble de la population, selon une définition du terme tirée du Journal of General Internal Medicine. L'objectif est de créer un système de santé public unique, comme celui du Canada, du Royaume-Uni et de l'Australie.
À l'heure actuelle, aux États-Unis, plusieurs groupes paient les soins de santé. Cela inclut les compagnies d'assurance maladie privées, les employeurs et le gouvernement, par le biais de programmes tels que Medicare et Medicaid.
Le système que nous avons actuellement place le système de santé américain sur une île à part, loin de ses pairs sur la scène mondiale.
Par exemple, le Commonwealth Fund rapporte que les États-Unis se classent au dernier rang «pour les mesures de qualité, d'efficacité, d'accès aux soins, d'équité et de capacité à mener une vie longue, saine et productive». Ceci est comparé à six autres grands pays industrialisés - Australie, Canada, Allemagne, Pays-Bas, Nouvelle-Zélande et Royaume-Uni. Un autre honneur douteux pour les États-Unis? Le système ici est de loin le plus cher.
«Dans le cadre de Medicare for All, nous n'aurions qu'une seule entité - dans ce cas, le gouvernement fédéral - qui paierait les soins de santé», a déclaré Keith. «Cela éliminerait largement le rôle des compagnies d'assurance maladie privées et des employeurs dans la fourniture d'une assurance maladie et le paiement des soins de santé.
Le programme actuel d’assurance-maladie ne disparaîtrait pas exactement.
«Il serait également élargi pour couvrir tout le monde et comprendrait des prestations beaucoup plus robustes (comme les soins de longue durée) qui [ne sont] actuellement pas couvertes par Medicare», a déclaré Keith.
À quoi pourraient ressembler les frais remboursables pour différentes tranches de revenu?
Malgré ce que certaines théories du complot en ligne préviennent, «selon les factures Sanders et Jayapal, il n'y aurait pratiquement pas de frais à payer pour les dépenses liées aux soins de santé», a déclaré Keith. «Les factures interdiraient les franchises, la coassurance, la quote-part et les factures médicales surprises pour les services de santé et les articles couverts par Medicare for All.»
Vous devrez peut-être payer certains frais pour des services qui ne sont pas couverts par le programme, "mais les avantages sont considérables, il n'est donc pas certain que cela se produise souvent", a déclaré Keith.
Le projet de loi Jayapal interdit totalement tout le partage des coûts. Le projet de loi Sanders permet des frais très limités allant jusqu'à 200 dollars par an pour les médicaments sur ordonnance, mais cela ne s'applique pas aux personnes ou aux familles dont le revenu est inférieur à 200% du seuil de pauvreté fédéral.
D'autres propositions, telles que le Medicare for America Act des représentants Rosa DeLauro (D-Conn.) Et Jan Schakowsky (D-Ill.), Réduiraient les dépenses personnelles des personnes à faible revenu, mais des personnes à revenu plus élevé les tranches paieraient plus: jusqu'à 3 500 $ en frais annuels pour les particuliers ou 5 000 $ pour une famille.
Source: Gary Claxton et al. Health Aff 2018; 37: Publié en ligne
Serez-vous capable de garder votre médecin?
C'est un point de friction pour de nombreuses personnes - et pourquoi pas? Cela peut prendre du temps pour trouver un médecin en qui vous avez confiance, et une fois que vous le faites, vous ne voulez plus abandonner cette relation.
La bonne nouvelle est que «les factures de Medicare for All s'appuient généralement sur le système actuel des prestataires, de sorte que les médecins et les hôpitaux qui acceptent déjà Medicare pourraient probablement continuer à le faire», a déclaré Keith.
Ce qui n’est pas encore clair, c’est si tous les fournisseurs choisir pour participer au programme car ils ne seront pas obligés de le faire actuellement.
«Les factures incluent une option de 'paiement privé' dans laquelle les prestataires et les particuliers pourraient trouver leur propre arrangement pour payer les soins de santé, mais cela serait en dehors du programme Medicare for All, et ils devraient respecter certaines exigences avant de le faire, »A expliqué Keith.
Une assurance privée sera-t-elle toujours disponible?
Ni les factures de Sanders et Jayapal, ni des propositions comme celles de Warren, ne permettraient à l'assurance maladie privée de fonctionner comme elle le fait actuellement.
En fait, les factures actuelles de Sanders et Jayapal «interdiraient aux employeurs et aux compagnies d'assurance d'offrir une assurance couvrant les mêmes avantages que ceux fournis dans le cadre du programme Medicare for All», a déclaré Keith. "En d'autres termes, les assureurs ne pouvaient pas offrir une couverture qui dupliquerait les avantages et les services de Medicare for All."
Étant donné qu'en 2018, le coût moyen des soins de santé familiaux dispensés par l'employeur a augmenté de 5% pour atteindre près de 20000 dollars par an, ce n'est peut-être pas une mauvaise chose.
Le nombre d'Américains sans assurance maladie a également augmenté en 2018 pour atteindre 27,5 millions de personnes, selon un rapport publié en septembre par le US Census Bureau. Il s'agit de la première augmentation du nombre de personnes non assurées depuis l'entrée en vigueur de l'ACA en 2013.
Une option Medicare for All pourrait fournir une couverture à un nombre important de ceux qui ne sont actuellement pas en mesure de payer les soins de santé dans le cadre du système actuel.
À travers sa proposition «Medicare for All who want it», Buttigieg affirme que la coexistence d'une option publique avec des assureurs privés forcerait les grandes compagnies d'assurance à «se concurrencer sur les prix et réduire les coûts».
Cela a suscité des questions de la part des critiques de l’approche de Buttigieg, qui disent que le fait de permettre au secteur actuel de l’assurance de fonctionner comme avant, il n’y a pas vraiment de «réforme» en cours. L'ancien dirigeant de l'assurance devenu Medicare for All-Advocate, Wendell Potter, a récemment examiné cela sur un fil Twitter populaire, écrivant: «Cela ravira mes vieux copains du secteur de l'assurance, car le plan de Pete préserve le système même qui leur fait d'énormes profits en faillite & tuer des millions. »
Les conditions préexistantes seront-elles couvertes?
Oui. En vertu de la loi sur les soins abordables, un assureur-maladie ne peut pas refuser de vous offrir une couverture en raison d'un problème de santé que vous avez déjà. Cela comprend le cancer, le diabète, l'asthme et même l'hypertension artérielle.
Avant l'ACA, les assureurs privés étaient autorisés à refuser des membres potentiels, à facturer des primes plus élevées ou à limiter les prestations en fonction de vos antécédents médicaux.
Les plans Medicare for All fonctionneront de la même manière que l'ACA.
L'assurance-maladie pour tous résoudra-t-elle tous les problèmes de notre système de santé?
«La réponse honnête, bien qu’un peu insatisfaisante à ce stade, est:« Cela dépend », a déclaré Keith.
«Ce serait un tout nouveau programme très ambitieux qui exigerait beaucoup de changements dans la façon dont les soins de santé sont payés aux États-Unis. Il y aura probablement au moins des conséquences imprévues et d'autres coûts sous la forme d'une hausse des impôts, au moins pour certaines personnes », a-t-elle déclaré.
Mais si les factures fonctionnent aussi bien dans la vraie vie que sur papier? «Les gens seraient à l'abri des dépenses personnelles comme les coûts élevés des ordonnances et les factures d'hôpital surprises», a déclaré Keith.
Disons que Medicare for All arrive. Comment la transition se produirait-elle?
Cela dépend de la façon dont un modèle est adopté, a déclaré Alan Weil, JD, député provincial, rédacteur en chef de Health Affairs, un journal de réflexion et de recherche sur les politiques de santé.
«Si nous éliminons littéralement toutes les assurances privées et donnons à tout le monde une carte Medicare, elle serait probablement mise en œuvre par groupes d'âge», a déclaré Weil.
Les gens auraient quelques années pour faire la transition, et une fois que ce sera votre tour, "vous passeriez d'une couverture privée à ce plan", a déclaré Weil. "Parce que la grande majorité des fournisseurs prennent Medicare maintenant, conceptuellement, ce n'est pas si compliqué."
Bien que le programme actuel de Medicare le soit vraiment. Bien qu'il couvre les coûts de base, de nombreuses personnes paient encore un supplément pour Medicare Advantage, qui est similaire à un régime d'assurance maladie privé.
Si les législateurs décident de garder cela autour, une inscription ouverte sera nécessaire.
"Vous ne recevez pas seulement une carte par la poste, mais vous pouvez également avoir le choix entre cinq plans", a déclaré Weil. "Conservez cette option et cela offre une couche de complexité."
Les architectes d'un système de santé à payeur unique devront également peaufiner Medicare pour l'adapter aux personnes qui n'ont que 65 ans ou plus.
"Vous devrez trouver des codes de facturation et des taux de paiement et inscrire un groupe de pédiatres et de prestataires qui ne sont actuellement pas impliqués dans Medicare", a noté Weil. "Il y a beaucoup à faire dans les coulisses."
Katie Keith, JD, MPH
Comment Medicare for All sera-t-il financé?
Les détails varient un peu d'un plan à l'autre. Dans le projet de loi de Jayapal, par exemple, Medicare for All serait financé par le gouvernement fédéral, en utilisant de l’argent qui autrement irait à Medicare, Medicaid et à d’autres programmes fédéraux qui financent les services de santé.
Mais quand on y va droit, le financement de tous les régimes se résume aux impôts.
Ce n'est peut-être pas aussi horrible que cela puisse paraître.
Après tout, "vous ne paierez pas de primes [d'assurance maladie]", a souligné Weil.
Bien que vous puissiez dire dès maintenant que votre employeur paie une partie de vos prestations de santé, «les économistes diraient que cela sort de votre poche», a déclaré Weil. «Vous payez également des quotes-parts de bureau et des franchises.»
Avec les propositions de Medicare for All, une partie de l’argent que vous payez actuellement pour l’assurance maladie serait transférée aux impôts.
La qualité des soins diminuera-t-elle?
«La réponse rhétorique à l’assurance maladie à payeur unique est qu’il s’agit de soins de santé contrôlés par le gouvernement. On a alors l'habitude de faire valoir que le gouvernement prendrait des décisions importantes concernant les soins que vous recevez et ne recevez pas, et qui vous voyez », a déclaré Weil.
Mais Medicare for All pourrait en fait vous donner plus de choix qu'une assurance privée.
«Avec Medicare, vous pouvez consulter n'importe quel médecin», a déclaré Weil. «J'ai une assurance privée et j'ai beaucoup plus de restrictions quant à qui je vois.»
Quelle est la probabilité que Medicare for All se produise?
Probablement, mais pas de sitôt, devine Weil.
«Je pense que nous sommes divisés politiquement de nombreuses manières en tant que pays», a-t-il expliqué. «Je ne vois pas notre processus politique capable de métaboliser le changement à cette échelle.»
De plus, les prestataires de soins de santé, les législateurs, les décideurs et les assureurs tentent toujours de comprendre ce que ce changement signifierait.
De l’autre côté de l’optimisme, McDonough souligne que Medicare for All devrait accomplir ce qui ressemble à une tâche herculéenne dans le monde d’aujourd’hui - adopter un Congrès américain divisé.
De son point de vue, McDonough a déclaré que «financièrement et administrativement, Medicare for All pourrait être réalisé, reconnaissant certaines perturbations et confusions importantes comme une certitude».
En examinant la feuille de route actuelle pour une réforme des soins de santé de toute nature, McDonough a déclaré qu'à moins que les démocrates ne contrôlent le Sénat avec au moins 60 voix, «Medicare for All ne serait pas réalisable en 2021, même avec un président Sanders.»
«À l'heure actuelle, selon des sondages non partisans, les chances que les démocrates conservent la majorité au Sénat américain sont inférieures à 50%», a-t-il ajouté.
Lorsque les citoyens sont interrogés sur le sujet, ils conviennent que le concept de Medicare for All sonne bien, a déclaré Weil. "Mais lorsque vous commencez à parler de perturbation de la couverture et du potentiel d'augmentation des impôts, le soutien des gens commence à s'affaiblir", a-t-il déclaré.
Un sondage de suivi de la Kaiser Family Foundation publié en novembre 2019 montre que le public perçoit les changements de Medicare for All en fonction des détails qu'ils entendent. Par exemple, 53% des adultes soutiennent globalement Medicare for All et 65% soutiennent une option publique. Parmi les démocrates, en particulier, 88% soutiennent une option publique tandis que 77% souhaitent une assurance-maladie à grande échelle pour tous. Quand on les regarde d'un peu plus près, les attitudes à l'égard de la réforme de la santé se compliquent.
Lorsque Medicare for All est décrit comme exigeant plus d'impôts, mais éliminant tout de même les frais et les primes, la favorabilité tombe en dessous de la moitié à 48% de l'ensemble des adultes. Il tombe également à 47% lorsqu'il est décrit comme une augmentation des impôts, mais comme une diminution des coûts globaux des soins de santé. Bien qu'il y ait un sentiment croissant que notre système de santé actuel n'est pas durable, «vous apprenez à naviguer dans ce que vous avez», a ajouté Weil.
En d'autres termes, vous pouvez mépriser votre assurance maladie, mais au moins vous comprenez à quel point c'est horrible.
Weil pense qu'il est probable que des «éléments de pression» commenceront à rendre le débat sur Medicare for All moins pertinent. Les systèmes de santé continueront de fusionner et d'acheter des centres de soins actifs, par exemple. Les prix continueront d'augmenter.
L'indignation publique peut forcer le gouvernement à intervenir et à réglementer le système de santé au fil du temps.
«Et une fois que vous avez une industrie consolidée et réglementée, ce n’est pas si différent du système à payeur unique», a-t-il souligné.
Et ce n'est peut-être pas aussi différent que vous le craigniez - et bien meilleur pour votre santé (et votre portefeuille) - que vous ne l'espériez.
Reportage supplémentaire de Brian Mastroianni
