Quoi de neuf dans les «Standards of Diabetes Care» de l'ADA 2019

C’est à nouveau cette période de l’année. Non, pas de soldes après les vacances. Pas les regrets de la résolution du Nouvel An. Pas les taxes. (Même si toutes ces choses se produisent). Non, nous parlons de la tradition annuelle du diabète de l’American Diabetes Association (ADA): ils ont publié leurs normes de soins médicaux mises à jour pour les personnes atteintes de diabète. Tous les 159 pages d'entre eux.

Pourquoi est-ce important? Parce que, comme EF Hutton, quand l'ADA parle, les gens écoutent. Eh bien… du moins les médecins le font. Donc, si l'ADA change quelque chose, par exemple en abandonnant le conseil vieux de plusieurs décennies selon lequel toutes les personnes handicapées prennent une aspirine quotidienne - ce qu'elles ont fait il y a quelques années - votre traitement changera probablement. Les normes ont également un impact sur la politique de santé et la couverture d'assurance, nous sommes donc bien avisés d'y prêter attention.

Qu'y a-t-il de nouveau dans les normes de cette année? Quelque chose de choquant?

Eh bien, il n’ya aucune raison d’arrêter les presses, mais il y a des choses intéressantes cette année. Entre autres choses, l'ADA se concentre sur la technologie, veut que nous soyons sans aucun doute attentifs à nos cœurs et nous conseille de boire plus d'eau.Côté positif, vous pouvez laisser vos chaussures au bureau de l’endo et mettre à nouveau du sel sur vos frites. Et certains d'entre vous peuvent jeter leurs compteurs à la poubelle. Oh, et comme dans le reste du monde médical, il y a un élargissement de l'attention sur la notion bourdonnante de «médecine centrée sur le patient», et une nouvelle introduction pour enseigner aux médecins comment parler aux patients. De nouveau.

Un nouvel accent sur la technologie

Le plus grand changement dans les normes cette année est l'ajout d'une toute nouvelle section: D-tech a maintenant son propre segment indépendant dans les normes, qui devrait inclure des recommandations sur les lecteurs, les CGM, les dispositifs d'administration d'insuline, etc. Citant le document sur les normes, «Le domaine des soins du diabète évolue rapidement à mesure que de nouvelles recherches, technologies et traitements susceptibles d'améliorer la santé et le bien-être des personnes atteintes de diabète continuent d'émerger… À cette fin, les« normes de soins médicaux en Diabetes '(Standards of Care) comprend désormais une section dédiée à la technologie du diabète, qui contient du matériel préexistant qui se trouvait auparavant dans d'autres sections qui ont été consolidées, ainsi que de nouvelles recommandations. »

Dans sa première sortie de la porte, la nouvelle section technologique des normes se concentre uniquement sur l'administration d'insuline et la surveillance de la glycémie, mais on nous promet que dans les années à venir: «cette section sera étendue pour inclure le logiciel en tant que dispositif médical, la confidentialité , le coût, l’éducation et le soutien technologiques sur le diabète, la télémédecine et d’autres problèmes que les prestataires et les patients rencontrent avec l’utilisation de la technologie dans les soins modernes du diabète. »

Y a-t-il quelque chose d'intéressant là-dedans? L'ADA aime le CGM et les nouveaux compteurs «flash» (à balayage intermittent), et est enthousiasmé par le potentiel futur de l'administration automatisée d'insuline. Mais pour la première fois, l'organisation a commencé à remettre en question l'utilisation du doigt à l'ancienne pour les personnes handicapées ne pas sur l'insuline, déclarant: «La recommandation d'utiliser l'autosurveillance de la glycémie chez les personnes qui n'utilisent pas d'insuline a été modifiée pour reconnaître que la surveillance régulière de la glycémie présente un bénéfice clinique supplémentaire limité dans cette population.» Ce qui est logique, étant donné que la plupart des compagnies d'assurance ne donneront à cette population qu'une plaquette par jour, bien que l'ADA ait mentionné une étude du Dr William Polonsky montrant que l'utilisation de tests structurés trimestriellement abaissait l'A1C de 0,3%, ce qui est mieux que certains médicaments. .

Pendant ce temps, dans une section distincte consacrée à l'amélioration des soins et à la promotion de la santé, l'ADA fait un clin d'œil à la télémédecine (y compris les portails Web et la messagerie texte) en tant que «domaine en pleine croissance susceptible d'améliorer l'accès aux soins des patients atteints de diabète», en particulier ceux qui ont un accès physique limité aux soins de santé. »

Coeur heureux

Pour la première fois, l'American College of Cardiology (ACC) se joint à l'ADA, approuvant les nouvelles normes; tandis que l'ADA a à son tour approuvé le calculateur de risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse de l'ACC, appelé Estimateur de risque ASCVD Plus. Si vous n'êtes pas familier avec l'ASCVD, il s'agit d'une maladie coronarienne, d'une maladie cérébrovasculaire et d'une maladie artérielle périphérique, toutes confondues. Donc, fondamentalement, les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux et toutes les autres affections cardiaques graves qui peuvent vous arriver. L'ADA a été acclamée par de nombreux médecins cardiaques pour ne pas avoir donné de coups de poing cette année et énoncer clairement les faits sombres dans les normes: «L'ASCVD… est la principale cause de morbidité et de mortalité chez les personnes atteintes de diabète.»

Rencontrez le Reaper. Vous pouvez l'essayer vous-même. La calculatrice qui n'est pas la mort.

Entrez quelques données démographiques rapides (l'âge, le sexe et la race, tous les éléments du risque) ainsi que votre tension artérielle, votre cholestérol, votre statut tabagique et quelques détails sur vos médicaments, et la calculatrice crache votre risque sur dix ans et à vie. de l'ASCVD. Puis le plaisir commence. Cliquez sur le bouton «déterminer l'impact de la thérapie», et la calculatrice vous permet de cliquer et de décocher diverses options de thérapie pour montrer à quel pourcentage les différentes interventions réduisent votre risque.

C'est plus divertissant que Pacman.

Mais le message clé ici est que même si les problèmes cardiaques sont le plus gros tueur, nous pouvons faire beaucoup pour réduire notre risque, et les normes soulignent que «le risque chez les adultes américains atteints de diabète s'est considérablement amélioré au cours de la dernière décennie».

L'ADA a également créé un nouveau programme d'éducation cardiovasculaire en collaboration avec l'American Heart Association appelé Know Diabetes by Heat.

«Soins centrés sur le patient» pour 2019… (Vraiment?!)

Cette année, les soins centrés sur le patient sont «le centre d'intérêt et la priorité» des normes, selon un communiqué de presse de l'ADA. Ah bon? Cela ne met-il pas l'ADA environ quatre ans derrière tout le monde? En fait, les normes de cette année donnent exactement la même recommandation d'adopter des soins centrés sur le patient dans le traitement du diabète que dans les normes de 2018 et les normes de 2017 avant cela.

Ce qui est nouveau cette année est une extension du matériel d’appui pour les documents sur le traitement du diabète, y compris un certain nombre de nouveaux algorithmes de traitement pour aider les médecins à changer leur mentalité et leur style de pratique vers une approche plus centrée sur le patient.

Également au menu

Buvez plus d'eau, nous disent les Normes, et moins de boissons contenant des édulcorants non caloriques (c.-à-d. Soda light). Mais en ce qui concerne la nourriture, l'ADA - sans doute encore maléfique de l'héritage du tristement célèbre «régime ADA» - insiste sur le fait qu'il n'y a pas de modèle d'alimentation unique. Plutôt que de donner aux documents un ensemble de menus, l'ADA conseille d'emballer les patients chez un diététiste agréé pour «travailler en collaboration avec le patient pour créer un plan de repas personnalisé qui tient compte de l'état de santé, des compétences, des ressources et des préférences alimentaires de l'individu».

Bien que les normes approuvent les régimes méditerranéens, DASH et à base de plantes, comme des approches qui «ont toutes donné des résultats positifs dans la recherche». L'ADA affirme également que la faible teneur en glucides fonctionne pour le contrôle du sucre, mais que des études montrent «des défis avec la durabilité à long terme».

Autre bonne nouvelle, si vous souffrez à la fois d'hypertension et de diabète, vous n'avez plus besoin de limiter votre apport en sodium au-delà du niveau recommandé pour la population générale de moins de 2300 mg par jour (auparavant, il était inférieur à 1500 mg).

Dans l'armoire à pharmacie

Le GLP1 est désormais le premier choix d’injectables, avant l’insuline, pour les T2 qui n’atteignent pas les objectifs cibles sur les médicaments oraux. Et en parlant d'injections, une nouvelle section a été ajoutée sur la technique d'injection appropriée pour éviter la lipodystrophie.

Dans l’actualité des autres médicaments, la gabapentine (nom de marque Neurontin) figure désormais sur la liste des douleurs neuropathiques en raison de «sa forte efficacité et de son potentiel d’économies». Et là, les normes incluent un nouveau tableau pour aider les médecins à évaluer le risque d'hypoglycémie.

Changements variés

• Gardez vos chaussures: les nouvelles normes ont évité les inspections des pieds à chaque visite (sauf pour les personnes handicapées à haut risque d'ulcération); à la place, et l'examen annuel du pied fera l'affaire.

• Double vérification: il y a une nouvelle recommandation pour confirmer un diagnostic de diabète avec un deuxième test du même échantillon, par exemple en faisant à la fois un doigt et un A1C à partir de la même goutte de sang.

• Le tabagisme inclus: Parce que le tabagisme peut augmenter le risque de type 2, une section sur le tabac a été ajoutée au chapitre sur la prévention ou le retard du diabète de type 2.

• Pas de pilules pour les futures mamans: l'insuline est désormais en tête de liste pour les femmes enceintes ayant des problèmes de sucre, car il a été démontré que la metformine et le glyburide traversent le placenta, alors que l'insuline ne semble pas le faire.

• Discours d'empathie: Encore une fois, les normes tentent de convaincre les médecins de parler avec succès aux patients. Cette fois, "un nouveau texte a été ajouté pour guider l'utilisation du langage par les professionnels de la santé pour communiquer sur le diabète aux personnes atteintes de diabète et au public professionnel dans un style informatif, stimulant et éducatif." Parmi les autres éléments de cette section, on dit aux documents que «personne diabétique» est préférée à «diabétique». Et pour ne pas porter de jugement, utilisez un langage exempt de stigmatisation et donnez de l'espoir.

• Cibles mouvantes: Plutôt que de fixer des objectifs de tension artérielle spécifiques, les nouvelles normes recommandent une approche individualisée, basée sur le risque cardiovasculaire.

• Nix the e-cigs: Sur la base de nouvelles preuves, une recommandation a été ajoutée décourageant l'utilisation de l'e-cigarette chez les jeunes.

• T2 enfants: En parlant de jeunesse, la section sur le type 2 chez les enfants a été «considérablement» élargie.

• Faciliter la gériatrie: Et enfin, pour les aînés, «désintensification» et «simplification» sont désormais les maîtres mots, accompagnés d'un organigramme complexe sur la façon de simplifier le processus de traitement.

Un document vivant

Comme ces dernières années, la version en ligne des Normes est un document «vivant» et sera mise à jour tout au long de l'année, car de nouveaux changements «méritent une incorporation immédiate».

Le monde change rapidement.

Parlant du monde, les normes abordent également les questions des coûts financiers du diabète, tant pour les individus que pour la société, en reliant les normes aux conclusions très vantées du groupe de travail sur l'accès à l'insuline et l'abordabilité de l'ADA en juin de l'année dernière, qui a rapporté qu'entre 2002 et 2013, le coût de l'insuline a presque triplé. La raison de la montée en flèche des coûts? Le groupe a déclaré que les raisons n'étaient «pas tout à fait claires». Belle façon d’éviter le terme de cupidité, tu ne trouves pas?

Mais pour être honnête, le Groupe a réalisé une excellente analyse détaillée de la complexité de la chaîne d'approvisionnement en insuline. Leurs recommandations finales sont en grande partie des vœux pieux. Pourtant, au moins l’influence de l’ADA confère une légitimité aux discussions sur les problèmes et sensibilise davantage les médecins et peut-être les cercles politiques à la question.

Et l'ajout du plaidoyer aux normes ne fait que renforcer l'effort, c'est donc un changement à apprécier.