- La liste des médicaments couverts par Medicare, également connue sous le nom de formulaire, couvre à la fois les médicaments de marque et les médicaments d'ordonnance génériques dans le cadre des plans Medicare Part D et Medicare Advantage.
- Les médicaments couverts sont classés par coût en niveaux ou niveaux. Les génériques sont dans les niveaux les plus bas.
- La couverture et les listes de médicaments varient d'un régime à l'autre.
- Les régimes peuvent modifier les médicaments couverts sur leur formulaire au cours de l'année s'ils suivent les directives de Medicare.
- Certains plans de la partie D offrent une quote-part de 35 $ par mois pour certaines marques d'insuline.
Medicare Part D est un plan Medicare proposé par des compagnies d'assurance privées pour les médicaments sur ordonnance. Sur la base des médicaments les plus couramment prescrits, les régimes individuels élaborent des listes de médicaments, appelées formulaires, pour les médicaments qu'ils couvrent.
Medicare a des règles selon lesquelles tous les plans doivent couvrir six certaines «classes protégées» de médicaments. Cependant, d'un plan à l'autre, vous pouvez constater des différences dans:
- planifier les formulaires des médicaments couverts (générique et nom de marque)
- planifier les primes
- copays
Les plans peuvent également avoir des exigences spécifiques sur l'endroit où vous pouvez acheter vos médicaments, ainsi que d'autres limitations. C'est pourquoi il est judicieux de comparer les plans pour trouver la meilleure option pour vos besoins.
Dans cet article, nous expliquerons ce que sont les listes de médicaments sur ordonnance de Medicare et vous aiderons à comprendre la meilleure façon de choisir un plan de la partie D.
Qu'est-ce qu'une liste de médicaments Medicare?
Tous les plans Medicare Part D offrent une couverture des médicaments sur ordonnance par le biais d'un formulaire. Puisqu'il peut y avoir plusieurs médicaments dans une même catégorie ou classe, chaque régime décide de son propre formulaire ou liste de médicaments couverts.
Certains régimes peuvent offrir des médicaments plus génériques et auront des primes et des quotes-parts moins élevées. D'autres régimes peuvent offrir plus d'options de médicaments dans leur formulaire.
Au fur et à mesure que le niveau des médicaments augmente, votre quote-part pour les médicaments augmente. Les régimes à prime plus élevée peuvent également avoir plus d'options pour chaque catégorie de médicament sur le formulaire.
Les régimes individuels Medicare Part D et Medicare Advantage Part D (MAPD) ont des listes de médicaments spécifiques à leur régime.
Comment les listes de médicaments de Medicare aident à contrôler les coûts des médicaments sur ordonnance
Les régimes de prescription de Medicare utilisent leurs listes de médicaments, ou formulaires, pour réduire les coûts des médicaments. Cela aide les inscrits à Medicare à choisir des plans qui répondent à leurs besoins individuels et à économiser de l'argent.
En général, les formulaires le font en augmentant l'utilisation de médicaments génériques. Une étude réalisée en 2014 sur les plans Medicare Part D a révélé que les éléments suivants contribuaient à une utilisation accrue des médicaments génériques:
- préapprobation par un plan de prescription Medicare
- Exigences de Medicare
- des coûts plus élevés pour les médicaments de marque
Les listes de médicaments sur ordonnance de Medicare aident également à réduire les coûts en:
- négocier les prix de médicaments spécifiques sur leur formulaire avec les fabricants de médicaments individuels
- organisation des formulaires en niveaux, ou niveaux, avec des génériques moins chers au niveau le plus bas
- décourager l'utilisation de médicaments en dehors du formulaire en facturant le plein prix pour les médicaments non conformes, à moins qu'il y ait une exception en raison de nécessité médicale
Les listes de médicaments peuvent parfois limiter les médicaments disponibles et affecter vos dépenses personnelles.
Tous les régimes n'incluront pas tous les médicaments d'une classe ou d'une catégorie sur leur formulaire. Il pourrait vous en coûter plus cher pour obtenir le médicament s'il n'est pas préféré.
Les formulaires peuvent également changer au cours de l'année si de nouveaux renseignements deviennent disponibles (p. Ex., Un médicament est considéré comme dangereux) ou si de nouveaux médicaments (de marque ou générique) sont approuvés.
Économies d'insuline: modèle d'épargne des aînés de la partie DEn mars 2020, CMS a annoncé un nouveau programme pour participer aux plans alternatifs améliorés de la partie D pour aider à réduire les coûts directs de l'insuline. Le programme plafonne la quote-part à un maximum de 35 $ pour un approvisionnement d’un mois d’une large gamme d’insulines.
Par exemple, si un médicament générique d'une marque couverte devient disponible, les régimes peuvent automatiquement modifier leur formulaire pour passer au générique.
Cependant, si le changement de médicament vous affecte, le régime doit vous donner un avis écrit au moins 30 jours avant le changement de son formulaire et également fournir un approvisionnement de 30 jours du médicament d'origine.
Vous pouvez rechercher des plans pour toute leur liste de médicaments ou rechercher des médicaments spécifiques par nom. Vous pouvez également rechercher les plans disponibles dans votre code postal. Les plans vous montreront les coûts tels que les primes, les franchises, le niveau des médicaments et les quotes-parts en fonction de la quantité (par exemple, 30 jours contre 90 jours).
Conseils pour rechercher des plans de prescription Medicare
- Visitez le site Web du plan et recherchez l'outil de recherche de plan de la partie D, ou recherchez par le nom du médicament en fonction de votre état.
- Appelez directement le plan (vous pouvez également appeler le 800-MEDICARE) ou contactez votre programme national d'assistance à l'assurance maladie pour vous aider à trouver des plans.
- Passez en revue la liste des médicaments du régime, ou le formulaire, en fonction de votre lieu de résidence, de la pharmacie que vous utilisez et des médicaments que vous prenez.
- Recherchez à la fois les plans Part D autonomes et les plans Medicare Advantage Part D.
Les informations du formulaire du plan comprendront:
- le nom du médicament (nom de marque ou générique)
- le niveau auquel le médicament appartient pour vous aider avec des informations sur les coûts
- remarques sur les exigences particulières
Ces exigences spéciales peuvent inclure:
- exigences d'autorisation préalable
- limites de quantité
- les exigences de la thérapie par étapes, c'est-à-dire lorsqu'un plan vous oblige à essayer un médicament moins coûteux avant de couvrir un médicament plus coûteux
Consultez cet article pour obtenir des exemples de plans Medicare Part D d'une entreprise.
Quels sont les niveaux de médicaments sur ordonnance de Medicare?
Le formulaire de chaque plan de la partie D est groupé en niveaux, ou niveaux, de médicaments couverts et est basé sur le coût des médicaments.
Les niveaux sont classés des génériques moins chers aux médicaments les plus chers. Les frais de participation sont basés sur le niveau auquel le médicament appartient.
Les plans varient dans leur formulaire et la façon dont ils gèrent leurs niveaux. Le même médicament pourrait être sur différents niveaux pour différents plans.
Ainsi, lorsque vous choisissez un plan, il est important de voir à quels niveaux vos médicaments relèvent pour estimer vos coûts de médicaments. N'oubliez pas que vous devez toujours payer:
- primes
- franchises
- coassurance
- autres frais remboursables pour les pièces de Medicare
La plupart des plans ont quatre niveaux, les médicaments étant classés du plus bas au plus élevé pour le partage des coûts. Par exemple, les niveaux peuvent être:
- Niveau 1: médicaments génériques bon marché; pas de quote-part ou de quote-part faible
- Niveau 2: médicaments de marque (plan de préférence); copay de niveau intermédiaire
- Niveau 3: médicaments de marque plus coûteux (plan non préféré); quote-part plus élevée
- Niveau de spécialité: médicaments les plus coûteux avec une quote-part et une coassurance élevées
Quels médicaments figurent sur les listes de médicaments sur ordonnance de Medicare?
Bien que les régimes aient des listes de médicaments individuelles, tous les régimes doivent offrir des choix basés sur les règles de Medicare. Chaque plan doit couvrir au moins deux médicaments parmi les médicaments les plus couramment prescrits.
Voici des exemples de certains médicaments génériques couramment prescrits:
- lisinopril pour l'hypertension artérielle
- simvastatine pour le cholestérol
- metformine pour le diabète
- azithromycine pour infection
Vous pouvez également choisir entre un plan Part D autonome avec juste une couverture médicamenteuse ou opter pour un plan Medicare Advantage qui offre des avantages plus larges, y compris une couverture médicaments.
Tous les régimes de la partie D doivent offrir une couverture de base de ces six catégories de médicaments sur ordonnance de «classe protégée»:
- VIH
- cancer
- immunosuppresseurs
- antipsychotiques
- antidépresseurs
- anticonvulsivants
Les plans Medicare Part D ne couvrent pas:
- médicaments en vente libre
- traitements de fertilité
- dysérection
- médicaments contre la perte de cheveux
- médicaments liés au poids
- les compléments alimentaires, tels que les vitamines
Quelles parties de Medicare utiliseront les listes de médicaments de Medicare?
- La partie A offre une couverture d'assurance-hospitalisation, avec une couverture des médicaments pour les séjours à l'hôpital.
- La partie B couvre les services médicaux ambulatoires, y compris les soins préventifs, certains vaccins et certains médicaments injectables administrés par un professionnel de la santé.
- La partie C (Medicare Advantage) offre une couverture d'assurance complète. Il doit couvrir les mêmes services que Medicare d'origine (parties A et B) et a une couverture distincte pour les médicaments sur ordonnance, les soins dentaires, la vue et d'autres avantages supplémentaires. Tous les régimes proposés utilisent des formulaires pour répertorier les médicaments couverts.
- La partie D est la couverture des médicaments sur ordonnance, les régimes utilisant des formulaires pour définir la couverture et les coûts du régime.
- Les plans de supplément Medicare (Medigap) aident à payer les frais remboursables associés aux parties A et B. Les plans Medigap proposés après 2006 n'offrent pas de couverture de médicaments
Qui est admissible à la couverture des médicaments sur ordonnance Medicare?
Vous êtes admissible à la couverture médicamenteuse Medicare en vertu de la partie D ou en vertu d'un plan Medicare Advantage si vous êtes inscrit à Medicare partie A ou B.
Vous devenez éligible à Medicare à partir de 3 mois avant votre 65e anniversaire et jusqu'à 3 mois après votre mois de naissance.
Même si l'inscription à la partie D est facultative, vous devez avoir une certaine forme de couverture pour les médicaments sur ordonnance. Cela vous évitera de payer une pénalité pour inscription tardive lorsque vous deviendrez admissible.
Vous pouvez également vérifier si vous êtes éligible au programme d’aide supplémentaire de Medicare pour payer les primes, les franchises et les quotes-parts.
Comment adhérez-vous à Medicare pour obtenir une couverture pour les médicaments sur ordonnance?
Une fois que vous atteignez l'âge de 65 ans et que vous êtes éligible à Medicare, vous pouvez vous inscrire aux parties A et B.Pendant la période d'inscription à la partie D, vous pouvez ensuite choisir un plan de partie D pour vous aider avec la couverture des médicaments sur ordonnance.
Choisissez un plan basé sur:
- couverture des médicaments que vous prenez
- les menues dépenses
- primes
- sélection de pharmacies disponibles
N'oubliez pas que vous devez souscrire à un plan chaque année. Ainsi, si un plan ne répond pas à vos besoins ou à vos attentes, vous pouvez passer à un autre plan. Vous n'êtes pas enfermé dans un plan pour toujours.
Vous pouvez utiliser l’outil de recherche de plans de Medicare pour rechercher:
- Plans Medicare Part D
- Plans Medicare Advantage
- Plans de la partie D avec Medigap
- Plans Medigap disponibles là où vous vivez
Vous devrez fournir la preuve que vous êtes inscrit à Medicare d'origine, comme votre numéro Medicare, et la date à laquelle votre couverture a commencé.
Dates d'inscription à Medicare
- Période d'inscription initiale. Il s'agit d'une fenêtre de 7 mois autour de votre 65e anniversaire pendant laquelle vous pouvez vous inscrire à Medicare. Il commence 3 mois avant votre mois de naissance, inclut le mois de votre anniversaire et se prolonge 3 mois après votre anniversaire. Pendant ce temps, vous pouvez vous inscrire à toutes les parties de Medicare sans pénalité.
- Période d'inscription ouverte (du 15 octobre au 7 décembre). Pendant ce temps, vous pouvez passer de Medicare d'origine (parties A et B) à la partie C (Medicare Advantage), ou de la partie C à Medicare d'origine. Vous pouvez également changer de plan de partie C ou ajouter, supprimer ou modifier un plan de partie D.
- Période d’inscription générale (du 1er janvier au 31 mars). Vous pouvez vous inscrire à Medicare pendant cette période si vous ne vous êtes pas inscrit pendant votre période d'inscription initiale.
- Période d'inscription spéciale. Si vous avez retardé votre inscription à Medicare pour une raison approuvée, vous pouvez vous inscrire ultérieurement pendant une période d'inscription spéciale. Vous avez 8 mois à compter de la fin de votre couverture ou de la fin de votre emploi pour vous inscrire sans pénalité.
- Inscription ouverte à Medicare Advantage (du 1er janvier au 31 mars). Pendant cette période, vous pouvez passer d'un plan Medicare Advantage à un autre ou revenir à Medicare d'origine. Vous ne pouvez pas souscrire à un plan Medicare Advantage si vous bénéficiez actuellement de Medicare d'origine.
- Inscription à la partie D / modules complémentaires Medicare (du 1er avril au 30 juin). Si vous n'avez pas la partie A de Medicare, mais que vous vous êtes inscrit à la partie B pendant la période d'inscription générale, vous pouvez vous inscrire à un plan de médicaments sur ordonnance de la partie D.
- Inscription à Medigap. Cette période de 6 mois commence après le premier jour du mois au cours duquel vous faites la demande initiale de Medicare ou à partir de votre 65e anniversaire. Si vous manquez cette période d'inscription, vous ne pourrez peut-être pas souscrire à un plan Medigap. Si vous en obtenez un plus tard, vous pourriez payer des primes plus élevées.
Les plats à emporter
- Medicare comprend plusieurs volets pour couvrir différents besoins médicaux et médicaux afin de vous faire économiser de l'argent. Chacun offre une couverture de médicaments basée sur les exigences de Medicare, mais les plans Medicare Advantage et les plans Partie D offrent la couverture la plus complète pour les médicaments sur ordonnance.
- Tous les régimes Medicare Part D ont des listes de médicaments, appelées formulaires, qui indiquent les médicaments couverts par le régime. Il est important de revoir vos médicaments, vos dépenses personnelles et vos limites ou restrictions de plan lorsque vous choisissez la meilleure option pour vous.
- Medicare offre des conseils sur le choix du meilleur plan en fonction de vos besoins en matière de couverture de médicaments - par exemple, si vous prenez des médicaments spécialisés coûteux ou si vous souhaitez obtenir une couverture complète avec un plan de la partie C.
- Medicare propose également une liste de ressources utiles, des services d'assurance de l'État aux organisations de soins de santé, pour vous aider à naviguer dans vos besoins en matière de soins de santé et à obtenir des réponses à vos questions d'assurance et de santé.
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