Time in Range (TIR): nouvel étalon-or pour le contrôle de la glycémie diabétique?

Pendant des décennies, les spécialistes du diabète, les éducateurs et les patients ont tous connu un fait simple: une glycémie élevée au fil du temps est une mauvaise nouvelle. Cela peut réduire à la fois la qualité et la quantité de vie. La science à ce sujet est irréfutable. Mais trouver comment le mesurer et ce qui constitue un «bon» ou «mauvais» contrôle de la glycémie a été un problème plus important.

Nous sommes passés de tests d'urine bruts qui ne nous indiquaient que nos niveaux de sucre quelques heures auparavant, à des tests au doigt qui nous indiquaient uniquement notre sucre en cette seconde, à un test de laboratoire appelé A1C qui fournit une mesure de 3 mois. , mais toujours seulement une vue floue de ce qui est, en réalité, une image diablement complexe.

Mais maintenant, il existe une nouvelle façon de voir la glycémie appelée Time in Range, ou TIR. C'est la prochaine grande chose, peut-être la plus grande chose jamais vue en ce qui concerne la mesure de la glycémie. Nous avons tout ce que vous devez savoir à ce sujet.

Qu'est-ce que le TIR et comment est-il supérieur à l'A1C traditionnel?

Le TIR s'éloigne fondamentalement d'une seule mesure précise de la glycémie (ou de la glycémie, comme on l'appelle médicalement), pour donner aux gens une idée de la fréquence à laquelle ils restent dans la fourchette saine souhaitée (environ 70-180 mg / dL).

Il utilise les données du moniteur de glucose en continu (CGM) pour «compter» le temps réel chaque jour pendant lequel une personne diabétique (PWD) reste dans les limites de contrôle souhaitées, exprimées en heures et minutes moyennes sur une période de jours, semaines ou mois. .

C'est très différent de la mesure traditionnelle «gold standard» du contrôle de la glycémie que la plupart des personnes handicapées connaissent, le test A1C. Ce test, en fait, ne fournit qu'un moyen des taux de sucre dans le sang au cours des 3 mois précédents - ce qui ne reflète pas le changement et ne mesure pas la variabilité. Cela signifie qu'un «bon» résultat A1C de 6 à 7 pour cent ne pourrait être rien de plus qu'un point médian entre une glycémie quotidienne élevée et basse sur plusieurs mois.

C'est un problème, car de plus en plus de recherches montrent que la variabilité peut jouer un rôle presque aussi important dans les résultats médiocres du diabète que les niveaux de sucre eux-mêmes.

Le TIR, en revanche, reflète le nombre d'heures réelles pendant lesquelles une personne handicapée reste dans une plage de glycémie saine pendant une période donnée.

Un bref historique du mouvement «Beyond A1C»

Adam Brown, un défenseur du diabète de type 1 qui occupe maintenant le poste de directeur du programme d'accès au marché pour la société de données sur le diabète à but non lucratif Tidepool, attribue à un essai clinique de la FRDJ de 2008 «mettre la CGM sur la carte», ce qui a finalement conduit à une poussée pour reconnaître et utiliser le TIR .

Les défenseurs du diabète, qui en avaient assez de l'accent mis sur l'A1C qui était si inconscient des problèmes de qualité de vie, ont lancé une campagne intitulée Beyond A1C. Cela a été dirigé par la Fondation diaTribe, où Brown travaillait à l'époque.

Il a expliqué les limites de l'A1C en tant que métrique universelle: «Il ne peut pas saisir d'autres résultats critiques qui comptent quotidiennement pour les personnes atteintes de diabète. Un faible taux de sucre dans le sang (hypoglycémie) peut être mortel, et pourtant, l'A1C ne nous en dit rien. Les nouvelles thérapies peuvent améliorer considérablement la qualité de vie, mais ces améliorations ne se manifestent pas nécessairement par une valeur A1C. Deux personnes peuvent avoir exactement la même valeur d'A1C, mais passer des temps extrêmement différents à des valeurs de glycémie élevées et faibles. »

Beyond A1C a appelé à une nouvelle approche: «Compte tenu des améliorations récentes de la précision des capteurs de glucose, nos mesures doivent refléter les données supplémentaires fournies par la surveillance du glucose.»

La validation du TIR en tant que mesure de résultat acceptée par l'établissement médical était un long chemin, qui comprenait une technologie améliorée de sociétés comme Abbott, Dexcom et Medtronic; nouvelle recherche clinique; et des réunions entre la Food and Drug Administration (FDA), les professionnels de la santé et les personnes handicapées qui ont abouti à un consensus international. En 2019, les normes de soins de l'American Diabetes Association (ADA) incluaient pour la première fois des objectifs TIR.

Quels sont les objectifs TIR?

Les normes ADA actuelles regroupent le TIR avec deux autres mesures étroitement liées: le temps en dessous de la plage (TBR) et le temps au-dessus de la plage (TAR). Ces trois paramètres forment ensemble une image des risques plus complète que celle de l'A1C ou de toute autre mesure antérieure.Dans son document sur les normes, l'ADA écrit: «Le principal objectif d'un contrôle glycémique efficace et sûr est d'augmenter le TIR tout en réduisant le TBR.»

En d'autres termes, le temps maximal dans la plage saine (et heureuse) sans creux de glucose.

Quelle est exactement la gamme Happy pour TIR? Cela dépend si vous vivez avec un diabète de type 1 ou 2. Plus votre âge. Oh, et es-tu enceinte? Et même avec ces catégories globales, l'ADA favorise les cibles «personnalisées pour répondre aux besoins de chaque personne diabétique», mais pour la plupart des gens, l'objectif est un TIR de 70% du temps entre les taux de sucre dans le sang de 70 à 180 mg / dL, qui correspond à un résultat A1C à l'ancienne de 7 pour cent.

Comment les médecins apprennent le TIR

L’ADA n’est pas seule. Leurs nouveaux objectifs ont été approuvés par l'Association américaine des endocrinologues cliniques (AACE) et par l'Association européenne pour l'étude du diabète (EASD), entre autres organisations médicales.

Pendant ce temps, la FRDJ maintient le TIR sur la carte et continue de faire passer le mot. Le Dr Aaron Kowalski, PDG de l'organisation, déclare: «La capacité de mesurer le temps dans la plage avec des glucomètres en continu a été transformatrice pour le diabète de type 1.» Il dit que l'organisation l'intègre désormais «dans tous les aspects» de ses activités, y compris «la recherche, le développement de médicaments et de dispositifs médicaux, ainsi que les soins et l'éducation cliniques».

Cela dit, il est encore difficile de mesurer dans quelle mesure les médecins ont adopté le TIR dans la pratique clinique, en particulier au niveau des soins primaires, où la plupart des traitements du diabète ont lieu. Si le modèle précédent d'A1C est un guide, nous ne verrons probablement pas l'utilisation généralisée du TIR comme numéro directeur pour la conception, la mise en œuvre et le raffinement de la thérapie jusqu'à ce que le TIR soit largement adopté par les grandes compagnies d'assurance maladie (alias les payeurs).

Comment les éducateurs en diabète utilisent le TIR

Pendant ce temps, tout comme les éducateurs en diabète (maintenant officiellement appelés Diabetes Care and Education Specialists) ont historiquement utilisé les données de l'A1C et du glucomètre pour aider les personnes handicapées à comprendre comment leur contrôle du diabète se compare, beaucoup adoptent maintenant le TIR.

La nouvelle Association of Diabetes Care & Education Specialists (ADCES) propose des cours de formation sur le sujet et tient ses membres au courant de l'utilisation croissante du TIR comme référence standard possible par le biais de divers articles dans leurs publications.

Mais quel que soit le temps qu'il faudra aux médecins et aux éducateurs pour adopter cette mesure, les personnes handicapées peuvent utiliser - et utilisent - le TIR dans leur vie quotidienne dès maintenant.

Comment TIR aide les personnes atteintes de diabète

Frank Westermann, l'un des fondateurs de la plate-forme de données sur le diabète mySugr, déclare: «Le grand avantage du TIR est sa simplicité. En tant que personne handicapée, vous connaissez les fourchettes «saines» et c’est un concept simple de communiquer que vous êtes aussi en bonne santé qu’une personne normale lorsque vous vous trouvez dans ces fourchettes. En outre, c'est un indicateur en temps réel que nous pouvons tous simplement rechercher », plutôt que d'attendre un résultat A1C quatre fois par an. Sur ce dernier point, Westermann fait l'éloge de ce qu'il appelle une «boucle de rétroaction» plus courte fournie par TIR.

Les personnes handicapées peuvent facilement consulter leur TIR sur leur logiciel CGM sans avoir à se rendre dans les cabinets de leur médecin. Il est au centre de l'application mobile CLARITY de Dexcom, au milieu du rapport d'évaluation et de progression Medtronic CareLink, présent sur le tableau de bord de l'application Tandem t: connect, et est présenté sur de nombreuses applications D tierces telles que mySugr.

Ça ne vous dérange pas de regarder un rapport? Le système de Dexcom peut vous envoyer par SMS une mise à jour hebdomadaire de votre TIR, avec une note sur la façon dont il a changé par rapport à la semaine précédente.

En parlant de rapports, en quoi le TIR diffère-t-il du profil de glycémie ambulatoire (AGP)? L'AGP est une tentative de norme industrielle pour la présentation des données CGM pour les cliniciens et les personnes handicapées. Il y a pas mal d'informations dans un rapport AGP, y compris - en haut à droite - un graphique TIR. Le TIR fait donc partie intégrante d'AGP, pas un remplacement.

Pourquoi les personnes handicapées trouvent que le TIR «change la donne»

Le Dr Roy Beck, directeur de la Jaeb Center for Health Research Foundation, déclare: «Le TIR semble plus en résonance avec les personnes atteintes de diabète que la glycémie moyenne ou le temps au-dessus de la fourchette.»

Il pense que le fait que le TIR soit exprimé en pourcentage du temps rend les données «plus intuitivement compréhensibles» que les mesures précédentes du contrôle de la glycémie, et que les gens aiment le message positif selon lequel l'augmentation du TIR est une bonne chose - plutôt que de se débattre avec la mission vieille de plusieurs décennies de rechercher éternellement des nombres inférieurs.

Pendant ce temps, l'avocat et expert en technologie D, Brown, aime la façon dont le TIR peut être auto-déployé. «Je pense au TIR comme un moyen de répondre:« Qu'est-ce qui fonctionne dans mon diabète? Qu'est-ce qui ne fonctionne pas? Qu'est-ce qui devrait être changé? Le changement que je viens d’apporter a-t-il réellement eu un impact? »Parce que vous pouvez mesurer le TIR sur n’importe quel horizon temporel, il est bien mieux adapté pour répondre à ce type de questions qu’A1C.»

La défenseure du diabète, écrivaine et à long terme de type 1 Kelly Kunik est d'accord. Elle dit: «TIR a changé la donne pour moi.» Elle utilise une pompe tubeless Omnipod, un CGM Dexcom G6 et une multitude de technologies de suivi des données, notamment Glooko et CLARITY. Elle s'est mise au défi d'atteindre les objectifs ADA de 70% TIR pendant 99 jours après une période de fluage A1C à long terme. Au début du défi, son TIR pour les 3 mois précédents était de 57 pour cent.

Elle dit qu'elle a travaillé main dans la main avec son équipe médicale tout au long du défi, en téléchargeant des données et en modifiant les paramètres de sa pompe. Au début, Kunik a vérifié son TIR «presque quotidiennement» et a utilisé les données pour faire ce qu'elle appelle des «ajustements alimentaires».

Kunik dit que pendant le processus, elle a «célébré» chaque amélioration de point de pourcentage, mais a pris soin de ne pas se battre si elle avait une période où elle ne s'améliorait pas. Pourtant, elle avoue que les jours hors de portée étaient ennuyeux et que parfois elle était même «carrément énervée».

«Mais j'ai réalisé que les jours où mon taux de glycémie était complètement bancal se produisaient moins souvent», dit Kunik. Son état d'esprit positif l'a aidée à éviter l'une des plus grandes mines terrestres potentielles du TIR: se concentrer sur le bâton, pas sur la carotte.

Dans une étude publiée dans la revue Diabète clinique au printemps 2018, les chercheurs ont constaté que «les répondants au sondage avaient tendance à percevoir un plus grand succès thérapeutique dans la prévention des résultats négatifs dans le temps que dans la fourniture de résultats positifs dans la période.

Comment cela a-t-il fonctionné pour Kunik sur son plan de 99 jours? Elle a indiqué qu'en se concentrant sur le TIR, elle l'avait amélioré de 57 à 84 pour cent, avec seulement 1 pour cent dans cette fourchette basse de TBR. Son ancienne A1C a chuté suffisamment pour faire sourire son endocrinologue. Kunik dit que, pour elle, «se concentrer sur le TIR un jour à la fois est beaucoup plus facile que de se concentrer sur un bon A1C pendant 3 mois.»

La future mesure de glucose de référence?

Alors, le TIR remplacera-t-il réellement A1C à l'avenir? Brown le pense en disant: «Il devrait remplacer A1C! Pour moi, la seule question est lorsque. » Dans son esprit, TIR fait «tout ce que fait A1C» plus «toutes les autres mesures supplémentaires impressionnantes et très importantes».

Il voit cependant quelques ralentissements dans l'adoption généralisée, le plus important étant le manque «d'un large accès au CGM pour toutes les personnes atteintes de diabète», y compris les types 1, les types 2 et même les personnes atteintes de prédiabète.

Pas de CGM, pas de TIR. Vous avez besoin du premier pour obtenir le second.

Brown voit d'autres ralentissements, notamment le besoin de plus de formation clinique et de plus de recherche. Il aimerait voir des études sur l’économie de la santé du TIR, disant: «Combien l’amélioration du TIR permet-elle d’économiser en termes de coûts de santé? Quel est le coût annuel des soins de santé d'une personne avec un TIR de 60% contre 70%? Combien notre système devrait-il payer pour une amélioration de X en pourcentage du TIR? » Il se demande également quels niveaux de TIR seront associés à une amélioration des résultats sanitaires à long terme.

Comment COVID-19 change les choses

Pendant ce temps, le test A1C traditionnel nécessite soit une prise de sang dans un laboratoire, soit un test au doigt dans un lieu clinique. En cette période de COVID-19, les personnes handicapées étant plus à risque de contracter une maladie grave si elles contractent le virus, beaucoup hésitent à se rendre dans des lieux cliniques pour leur test trimestriel d'A1C, et de nombreux médecins sont réticents à faire suivre à leurs patients diabétiques des soins médicaux. les environnements aussi.

Saisissez TIR comme «Réunion Zoom des tests de contrôle du diabète». Les données CGM peuvent être téléchargées à distance en toute sécurité, offrant aux personnes handicapées et à leurs équipes médicales un moyen sans contact de mesurer le contrôle du diabète. Tout comme le virus a rapidement imposé de nombreux changements à la société, il peut également accélérer l'adoption du TIR sur A1C.

Un jour à la fois

Kunik, maintenant à six mois de son défi initial de 99 jours, continue de se concentrer sur le TIR. Elle dit que si «le poids de la connaissance [du diabète] devient incroyablement lourd à porter», elle trouve le TIR «moins écrasant» pour elle à traiter que d'autres approches de contrôle du diabète, et qu'il s'intègre mieux dans sa vie réelle.

«Je le prends un jour, un TIR par jour, à la fois», dit Kunik, «parce que cela fonctionne pour moi.»