Lignes directrices de Medicare: éligibilité, coûts et services

• Vous pouvez être admissible à Medicare en atteignant 65 ans ou si vous avez un handicap ou un diagnostic d'insuffisance rénale terminale (IRT) ou de sclérose latérale amyotrophique (SLA).
• Vos coûts pour Medicare dépendent de vos revenus, de vos antécédents professionnels et d'autres facteurs.
• Vous pouvez obtenir de l'aide pour payer les parties B et D si vous avez un revenu limité; par contre, vous paierez plus si vous avez un revenu plus élevé.
• Chaque service couvert par Medicare a des directives à suivre pour obtenir une couverture.

Vos coûts et votre admissibilité à Medicare dépendent de plusieurs facteurs. Vous pouvez être admissible en raison de votre âge ou d'une maladie ou d'une invalidité diagnostiquée si vous recevez une assurance invalidité de la sécurité sociale (SSDI).

Peu importe votre qualification, vos antécédents professionnels et vos revenus peuvent jouer un rôle dans vos coûts pour Medicare.

Une fois inscrit, vous bénéficierez d'une couverture pour un large éventail de services. Cependant, chaque service couvert a ses propres directives que vous devrez respecter avant que Medicare ne paie.

Quelles sont les lignes directrices de Medicare pour l'éligibilité?

Medicare est un programme d'assurance maladie financé par le gouvernement fédéral pour les personnes âgées de 65 ans et plus et celles qui souffrent de certaines conditions médicales ou de certaines incapacités. Medicare aide à couvrir les coûts de rester en bonne santé et de traiter toutes les conditions que vous pourriez avoir.

Les règles d'inscription à Medicare sont différentes selon la façon dont vous devenez éligible. Vous pouvez devenir éligible de ces manières:

• Âge. Vous deviendrez admissible à Medicare lorsque vous atteindrez l’âge de 65 ans. Vous pouvez vous inscrire à partir de 3 mois avant votre mois de naissance. Votre période d'inscription dure jusqu'à 3 mois après votre mois de naissance. Si vous manquez cette fenêtre, vous devrez peut-être payer une pénalité pour inscription tardive.
• Invalidité. Vous serez automatiquement inscrit à Medicare une fois que vous aurez reçu 24 mois de SSDI à tout âge. Vous devrez avoir un handicap qui répond aux critères de la sécurité sociale. En règle générale, cela signifie qu'il doit vous empêcher de travailler et qu'il devrait durer au moins un an.
• ESRD ou ALS. Vous serez également automatiquement inscrit à Medicare si vous avez un diagnostic d'IRT ou de SLA à tout âge. Si vous remplissez les conditions requises en raison de ces conditions, il n'y a pas de période d'attente de 24 mois.

Quelles sont les différentes parties de Medicare?

Medicare est divisé en quelques parties. Chaque partie de Medicare couvre différents besoins en matière de soins de santé. Actuellement, les éléments de Medicare comprennent:

• Medicare Part A. Medicare Part A est une assurance hospitalisation. Il vous couvre pendant les séjours hospitaliers de courte durée dans les hôpitaux et pour des services tels que les soins palliatifs. Il fournit également une couverture limitée pour les soins qualifiés dans les établissements de soins infirmiers et certains services de soins de santé à domicile.
• Medicare Part B. Medicare Part B est une assurance médicale qui couvre les besoins de soins quotidiens tels que les rendez-vous chez le médecin, les services préventifs, les services de santé mentale, l'équipement médical et les visites de soins urgents.
• Medicare Part C. Medicare Part C est également appelée Medicare Advantage. Ces plans combinent la couverture des parties A et B en un seul plan. Les plans Medicare Advantage sont proposés par des compagnies d'assurance privées et sont supervisés par Medicare.
• Medicare Part D. Medicare Part D est la couverture des médicaments sur ordonnance. Les plans de la partie D sont des plans autonomes qui ne couvrent que les ordonnances. Ces plans sont également fournis par des compagnies d'assurance privées.
• Medigap. Medigap est également connu sous le nom d'assurance complémentaire Medicare. Les plans Medigap aident à couvrir les frais remboursables de Medicare, tels que les franchises, les quotes-parts et la coassurance.

Existe-t-il des lignes directrices pour déterminer mes coûts Medicare?

Vos revenus, vos antécédents professionnels et d'autres facteurs peuvent jouer un rôle important dans vos coûts pour Medicare.

Medicare est financé par les contributions des contribuables à la sécurité sociale. Lorsque vous travaillez et cotisez à la sécurité sociale, vous gagnez ce que l'on appelle un crédit de travail de la sécurité sociale. Les crédits de travail de la sécurité sociale déterminent votre admissibilité à des services tels que SSDI et Medicare Part A.

Vous gagnez jusqu'à 4 crédits de travail pour chaque année de travail. Vous serez admissible à la partie A sans prime si vous avez accumulé au moins 40 crédits de travail au cours de votre vie. Cela signifie que la plupart des gens sont admissibles à la partie A sans prime après 10 ans de travail.

Conseil

Vous pouvez vérifier le nombre de crédits de travail dont vous disposez et les programmes auxquels vous avez droit en créant un compte sur le site Web de la sécurité sociale.

Vous êtes toujours éligible à Medicare si vous avez gagné moins de 40 crédits, mais vous devrez payer une prime mensuelle pour la partie A.

En 2020, vous paierez 252 $ par mois si vous avez entre 30 et 39 crédits de travail. Si vous avez moins de 30 crédits de travail, vous paierez 458 $ par mois.

Comment les coûts de la partie B sont-ils déterminés?

La prime standard de la partie B que la plupart des gens paient en 2020 est de 144,60 $ par mois. Cependant, tout le monde ne paie pas ce montant.

Si vous gagnez un revenu élevé, vous paierez plus pour la partie B. À partir d'un revenu individuel supérieur à 87 000 $, vous aurez ce que l'on appelle un montant d'ajustement mensuel lié au revenu (IRMAA).

Un IRMAA est un supplément qui s'ajoute au montant de votre prime mensuelle. Selon votre niveau de revenu, le montant total de votre prime peut varier de 202,40 $ à 491,60 $.

Si vous avez un revenu limité, vous pourriez être admissible à payer moins pour la partie B. Medicare propose quelques programmes différents qui peuvent vous aider à payer le coût de votre prime de partie B.

Chaque programme a des règles d'admissibilité différentes, mais si vous gagnez moins de 1426 $ par mois en tant qu'individu, vous pourriez être admissible à une prime de la partie B réduite ou même à la partie B sans prime.

Comment les coûts de la partie C sont-ils déterminés?

Les plans Medicare Part C, également connus sous le nom de plans Medicare Advantage, sont proposés par des entreprises privées qui concluent un contrat avec Medicare. Ces plans doivent couvrir tous les mêmes services que Medicare d'origine (parties A et B), et de nombreux plans couvrent également des services supplémentaires.

Le coût de votre plan Medicare Advantage dépendra de plusieurs facteurs, notamment:

• où vous vivez
• l'entreprise proposant le plan
• à quel point le plan est complet
• le réseau du plan

Vous pouvez rechercher des plans dans votre région pour comparer les coûts et la couverture à l’aide de l’outil de comparaison de plans de Medicare.

Comment les coûts de la partie D sont-ils déterminés?

Les plans Medicare Part D sont également proposés par des entreprises privées. Les coûts fixés par ces sociétés sont affectés par les mêmes facteurs que Medicare Advantage.

Le paiement de la partie D fonctionne un peu comme la partie B. La plupart des gens paieront le montant standard qu'ils verront lorsqu'ils achèteront un plan.

Cependant, tout comme pour la partie B, si vous gagnez plus de 87 000 $ en tant qu'individu, vous paierez un IRMAA. Encore une fois, l'IRMAA ajoutera un coût fixe à votre prime mensuelle.

Par exemple, si vous gagnez entre 87 000 $ et 109 000 $ en tant qu'individu, vous paierez 12,20 $ supplémentaires chaque mois.

Vous pouvez également obtenir de l'aide pour payer les frais de la partie D si votre revenu est limité. Le programme d’aide supplémentaire de Medicare peut vous aider à payer la prime de la partie D, les quotes-parts et d’autres frais.

Quels services ont des directives que je devrais connaître?

Medicare couvre un large éventail de services. Vous devrez respecter les consignes de chaque service pour bénéficier d'une couverture. Les sections ci-dessous passeront en revue certains services courants sur lesquels vous vous posez peut-être des questions.

Lignes directrices pour les soins palliatifs

Les soins palliatifs sont couverts par Medicare Part A. Vous pouvez obtenir une couverture complète pour les services de soins palliatifs si vous remplissez ces conditions:

• Votre médecin doit certifier que vous avez une espérance de vie de 6 mois ou moins.
• Vous devez signer une décharge acceptant d'arrêter les traitements visant à guérir votre maladie.
• Vous devez accepter des soins de fin de vie axés sur le confort.
• Vous signerez un contrat de soins palliatifs.

Vous ne paierez rien pour les soins palliatifs si vous remplissez ces conditions. Le seul coût pour vous pourrait être des frais mensuels de 5 $ pour toutes les ordonnances que vous prenez encore.

Lignes directrices pour les établissements de soins infirmiers qualifiés

Medicare Part A couvre les séjours limités dans les établissements de soins infirmiers qualifiés. Tout comme pour les soins palliatifs, vous devrez remplir quelques conditions:

• Vous devez avoir reçu au moins 3 jours de soins hospitaliers au cours des 30 derniers jours; c'est ce qu'on appelle un séjour à l'hôpital admissible.
• Votre séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié doit être ordonné par un médecin inscrit à Medicare.
• Vous devez avoir besoin d'un «service qualifié», qui est un service de santé que seul un professionnel, comme une infirmière autorisée ou un physiothérapeute, peut fournir.

La partie A paiera jusqu'à 100 jours de soins qualifiés au cours de chaque période de prestations.

Du 1er au 20e jour, votre séjour sera entièrement couvert sans quote-part. Des jours 21 à 100, vous paierez un montant de coassurance de 176 USD par jour en 2020.

Si vous avez utilisé plus de 100 jours, vous paierez le coût total.

Directives de physiothérapie

Medicare paiera pour la thérapie physique médicalement nécessaire dans le cadre de la couverture de la partie B.

Les services doivent être prescrits par votre médecin pour traiter une maladie ou empêcher une maladie de s'aggraver - par exemple, une thérapie physique pour réduire la douleur ou pour vous aider à retrouver la mobilité après un accident vasculaire cérébral.

Medicare ne limite pas le nombre de séances de physiothérapie que vous pouvez avoir, tant que la thérapie reste médicalement nécessaire.

Vous paierez un coût de coassurance de 20% du montant approuvé par Medicare pour chaque visite approuvée.

Vos coûts peuvent différer si vous utilisez un plan Medicare Advantage. Vérifiez auprès de votre fournisseur de forfait à l'avance afin de savoir à quels coûts vous attendre.

Directives de réadaptation pour patients hospitalisés

Vous pouvez obtenir une couverture pour la réadaptation pour patients hospitalisés par le biais de la partie A. Votre médecin devra ordonner votre séjour dans un centre de réadaptation pour patients hospitalisés et certifier que votre état nécessite un traitement.

Si vous n’avez pas encore payé votre franchise de la partie A, vous devrez la respecter avant le début de la couverture.

En 2020, vous paierez une franchise de 1 364 $. La franchise correspondra à votre coût total des jours 1 à 60 de votre séjour. Des jours 61 à 90, vous paierez 341 $ par jour en frais de coassurance.

Après le 91e jour, vous paierez 682 $ par jour jusqu'à ce que vous ayez utilisé tous vos jours de réserve à vie.

Vous disposez de 60 jours de réserve à vie au total. Il s'agit d'un nombre de jours fixe à utiliser au cours de votre vie - ils ne sont pas renouvelés chaque année. Chaque fois que vous en utiliserez certains, vous disposerez de moins de jours supplémentaires à l’avenir.

Une fois que vous avez épuisé tous vos jours de réserve à vie, vous paierez le prix total des coûts de vos services.

Directives relatives aux aides à la santé à domicile

Medicare ne paie les aides à domicile que dans le cadre de services de santé à domicile qualifiés. Vous devrez respecter certaines règles pour être éligible:

• Votre médecin doit certifier que vous avez besoin de services de santé à domicile qualifiés. Tout comme un séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié, les soins qualifiés comprennent les services d'infirmières autorisées, de thérapeutes et d'autres professionnels.
• Votre médecin doit avoir un plan de soins pour vous qui explique comment l'aide-soignant à domicile vous aidera à atteindre vos objectifs de santé.
• Votre médecin doit certifier que vous êtes confiné à la maison. Medicare considère que vous êtes à la maison si vous avez du mal à quitter votre domicile de manière indépendante.

Medicare ne paie pas les soins de santé à domicile de longue durée. Il ne paiera pas non plus si vous n’avez besoin que des services de garde des aides-soignants à domicile. Cependant, les aides-soignants à domicile font généralement partie des services que vous recevez dans le cadre d'un plan de soins de santé à domicile.

Vous ne paierez rien pour les soins de santé à domicile si vous êtes admissible. Les seuls frais pour vous seront pour tout équipement médical nécessaire à vos soins de santé à domicile. Vous serez responsable de 20% du montant approuvé par Medicare pour tout équipement.

Si vous avez encore des questions…

Pour obtenir de l'aide supplémentaire sur la manière dont vous pouvez bénéficier des avantages de Medicare, vous pouvez utiliser ces ressources:

• Appelez directement Medicare au 800-MEDICARE (ATS: 800-633-4227).
• Obtenez l'aide de conseillers formés et impartiaux par le biais de votre programme local d'assistance à l'assurance maladie (SHIP).
• Recherchez des programmes qui peuvent vous aider à payer les coûts de Medicare par le biais des programmes d'épargne Medicare de l'État.
• Trouvez une police Medigap pour vous aider à payer la coassurance et les franchises à l'aide de l'outil de recherche de polices de Medicare.

Les plats à emporter

• Vous pouvez devenir éligible à Medicare en raison de votre âge ou de votre handicap.
• Vos coûts pour Medicare dépendent de vos antécédents professionnels, de vos revenus et d'autres facteurs.
• Vous paierez plus pour les parties B et D si vous gagnez plus de 87 000 $ en tant qu'individu chaque année.
• Medicare paie pour une large gamme de services, mais vous devrez respecter les directives de chaque service pour obtenir une couverture.