- Les médicaments auto-administrés sont des médicaments sur ordonnance ou des produits biologiques que vous prenez vous-même, généralement à la maison.
- Vous pourriez avoir besoin de médicaments auto-administrés pour les services de traitement ambulatoire des hôpitaux (centres de chirurgie, salle d'urgence, observation ambulatoire).
- La plupart des médicaments auto-administrés en ambulatoire ne sont pas couverts par Medicare Part B.
- Medicare Part D peut couvrir les médicaments auto-administrés, mais vous devrez peut-être payer d'avance, puis soumettre une demande de remboursement.
Les médicaments auto-administrés constituent une catégorie spéciale sous la couverture Medicare. Ces médicaments, que vous prenez habituellement seuls à la maison, sont couverts par votre régime de la partie D (médicaments sur ordonnance).
Cependant, des règles de couverture spécifiques s'appliquent lorsque ces médicaments sont fournis par un hôpital pour des services ambulatoires. Medicare Part B couvre les séjours en ambulatoire, mais les médicaments auto-administrés ont une couverture très limitée.
Vous devrez peut-être payer de votre poche les médicaments auto-administrés, puis présenter une demande de remboursement auprès de Medicare. Cela peut être coûteux, il est donc important de comprendre les règles de couverture avant votre visite à l’hôpital ambulatoire pour éviter les factures surprises.
Examinons ce que sont les médicaments auto-administrés et comment ils sont couverts par Medicare.
Comment Medicare couvre-t-il les médicaments auto-administrés?
Lorsque vous recevez des services hospitaliers ambulatoires lors d'une visite à l'urgence, d'un séjour d'observation ou d'un centre de chirurgie ambulatoire, vous pouvez recevoir des médicaments à prendre pendant votre séjour.
Ces médicaments peuvent vous être facturés avant de quitter le centre de soins ambulatoires. Vous devrez ensuite contacter Medicare pour obtenir un remboursement.
Une analyse de 2018 des réclamations de Medicare Part B et des données du US Census Bureau a montré que les bénéficiaires de Medicare à faible revenu sont particulièrement vulnérables aux coûts élevés des séjours d'observation ambulatoire.
Les hôpitaux peuvent renoncer aux frais ou réduire le coût des médicaments auto-administrés non couverts administrés pendant un séjour ambulatoire couvert. Cependant, cela dépend des politiques de chaque établissement, car l'établissement ne peut pas facturer à Medicare les frais annulés ou réduits.
Il est important de poser des questions et d’être préparé avant votre procédure ambulatoire ou votre séjour d’observation dans la mesure du possible. Vous pouvez discuter à l'avance avec votre médecin et l'hôpital des frais pour les médicaments auto-administrés.
Medicare Partie A
Medicare Part A (couverture hospitalière) couvre les médicaments que vous recevez pendant votre séjour à l'hôpital, dans un établissement de soins infirmiers qualifié ou dans un autre établissement de soins hospitaliers.
Les séjours à l’hôpital ambulatoire ne sont pas inclus dans les prestations de la partie A.
Medicare Partie B
Medicare Part B est une assurance médicale pour les services ambulatoires tels que:
- visites chez le médecin
- projections
- tests diagnostiques
- visites à l'hôpital ambulatoire
- certains médicaments
La partie B paie 80% du coût approuvé par Medicare pour les services couverts, mais il existe des exceptions à cette couverture.
Par exemple, la partie B ne couvre pas la majorité des médicaments sur ordonnance, y compris les médicaments auto-administrés ou les produits biologiques.
Voici quelques points à garder à l'esprit concernant la couverture des médicaments ambulatoires:
- La partie B ne couvre que quelques médicaments - généralement ceux administrés par une infirmière ou un médecin, comme les injections ou les médicaments intraveineux.
- Les pharmacies hospitalières ne font généralement pas partie des réseaux de prestataires privilégiés de Medicare et ne facturent pas Medicare. Cela peut augmenter le coût des médicaments ambulatoires auto-administrés par rapport à ce que vous paieriez pour les mêmes médicaments avec votre plan de la partie D.
- Votre coût et le montant de votre remboursement peuvent être affectés si vous recevez les médicaments hors du réseau (votre régime décidera de la couverture une fois que vous aurez déposé une réclamation).
Medicare Partie C
Les plans Medicare Advantage (partie C) couvrent les mêmes services que Medicare d'origine (parties A et B). De plus, ils offrent une couverture pour les médicaments sur ordonnance et d'autres extras comme des programmes de vision, de soins dentaires et de bien-être.
Ces plans sont offerts par des régimes d'assurance privés approuvés par Medicare. Il y en a beaucoup à choisir dans chaque état.
Votre plan Medicare Advantage peut couvrir les médicaments auto-administrés, mais vous devrez peut-être déposer une demande de remboursement. Les coûts peuvent varier en fonction de la couverture de chaque plan.
Si vous avez un plan Medicare Advantage, renseignez-vous auprès de votre fournisseur de plan sur les coûts à l'avance, si possible.
Medicare Partie D
Les plans Medicare Part D sont également proposés par des compagnies d'assurance privées approuvées par Medicare. Ces régimes couvrent vos médicaments sur ordonnance, y compris les médicaments auto-administrés que vous prenez à la maison.
Gardez à l'esprit que les médicaments fournis dans le cadre de séjours ambulatoires ne sont pas automatiquement couverts. Vous devez déposer une demande de remboursement.
De plus, si les médicaments fournis par l'établissement ambulatoire ne figurent pas sur le formulaire de votre plan Partie D (liste des médicaments couverts), vous devrez peut-être demander une exception ou faire appel à Medicare pour obtenir un remboursement.
La partie D couvre ces catégories de médicaments:
- médicaments anticonvulsivants pour les troubles épileptiques
- Médicaments anti-VIH
- médicaments de chimiothérapie
- médicaments antidépresseurs
- immunoglobuline intraveineuse
- médicaments immunosuppresseurs
- médicaments antipsychotiques
Notez qu'il ne s'agit pas d'une liste exhaustive des médicaments couverts par la partie D.
Les plans de la partie D ne couvrent pas:
- médicaments en vente libre (comme pour la toux, les allergies, etc.)
- vitamines ou suppléments
- médicaments cosmétiques, comme pour la perte de cheveux
- médicaments pour perdre du poids ou prendre du poids
- médicaments pour traiter la dysfonction érectile
Vous pouvez appeler et vérifier auprès de l'hôpital et de votre plan de la partie D avant toute chirurgie ambulatoire prévue pour connaître les politiques de couverture et les coûts des médicaments auto-administrés.
Medigap
Les plans de supplément Medigap peuvent aider à payer certains frais non remboursables, tels que les quotes-parts et les franchises.
Si vous êtes nouveau à Medicare en 2020, vous n'êtes pas éligible pour acheter des plans qui offrent une couverture pour la franchise de la partie B (Medigap Plans C et Plan F).
Les plans Medigap ne paient pas non plus les coûts des médicaments sur ordonnance.
Quels médicaments et traitements spécifiques sont couverts?
La partie B couvre certains médicaments pendant les séjours en ambulatoire, mais ils ne sont pas considérés comme «auto-administrés». Ceux-ci inclus:
- Injectables: médicaments intramusculaires, intraveineux administrés par un professionnel de la santé comme les produits biologiques, l'interféron, les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM), les antibiotiques, etc.
- Certains médicaments anticancéreux: chimiothérapie orale et perfusée et médicaments anti-nauséeux
- Médicaments stimulant l'érythropoïétine: tels que l'époétine alfa pour l'anémie
- Médicaments immunosuppresseurs: tels que la cyclosporine pour une utilisation avec une greffe d'organe
La partie B peut couvrir certains médicaments hospitaliers ambulatoires donnés dans le cadre de votre procédure complète s'ils font partie d'un «paiement groupé» ou d'une partie essentielle des services.
Par exemple, certains médicaments peuvent être couverts s'ils font partie de la procédure ambulatoire, mais cela revient souvent à l'hôpital et dépend des situations individuelles.
Voici des exemples de médicaments considérés comme faisant partie de services complets:
- onguents antibiotiques pour les plaies ou les soins chirurgicaux
- collyre dilatateur de la pupille, anti-inflammatoire, antibiotique ou autre administré avant, pendant ou après une chirurgie oculaire
- sédatifs à utiliser lors d'une procédure
- baryum ou colorant de contraste pour l'imagerie diagnostique
Les autres médicaments que vous recevez pour votre séjour en ambulatoire peuvent être couverts par votre plan de la partie D. Vous devez toujours payer une quote-part ou une coassurance, et les coûts peuvent être plus élevés que vos taux habituels de la partie D.
Quels médicaments auto-administrés ne sont pas couverts par Medicare?
Les médicaments qui ne sont généralement pas couverts pendant les services ambulatoires comprennent:
- les médicaments fournis par une pharmacie hospitalière à continuer à domicile après un traitement ambulatoire, tels que les antibiotiques ou les analgésiques
- insuline quotidienne
- laxatif ou suppositoire pour la constipation
- gouttes oculaires ou pommades utilisées quotidiennement
- médicaments oraux pour les maladies chroniques, telles que le diabète, l'hypertension artérielle ou l'hypercholestérolémie
Conseils pour administrer les médicaments à domicile en toute sécurité
Voici quelques conseils de sécurité pour prendre les médicaments suivants à la maison:
- injectables (intramusculaire, sous-cutané - pour les allergies, l'insuline, etc.)
- oral (comprimés, gélules, liquide)
- spray nasal, inhalateur
- topique (crèmes, pommades, gouttes pour les yeux, gouttes auriculaires)
- Lavez-vous les mains avant de manipuler des médicaments.
- Utilisez une application de rappel de médicaments ou un autre outil pour suivre vos médicaments.
- Prenez vos médicaments à la même heure chaque jour, selon un horaire établi.
- Utilisez un organisateur de pilules pour plusieurs médicaments oraux.
- Suivez les instructions sur la façon de prendre le médicament, fournies par votre médecin et votre pharmacien.
Les plats à emporter
Les médicaments auto-administrés sont couverts par Medicare par des règles distinctes. Les couvertures Medicare Part B et Part D peuvent s'appliquer et payer différents médicaments dans différentes situations.
Si des médicaments sont fournis par une pharmacie hospitalière pour votre traitement ambulatoire, vous devrez peut-être payer d'avance les médicaments auto-administrés et demander le remboursement de Medicare.
L'hôpital peut être en mesure d'annuler ou de réduire les frais pour les médicaments auto-administrés. Renseignez-vous sur la politique de l'hôpital avant de recevoir des services.
Si vous devez déposer une demande de remboursement pour les médicaments qui vous ont été administrés pendant votre séjour à l'hôpital ambulatoire, vous pouvez appeler le 800-MEDICARE ou visiter Medicare.gov pour en savoir plus sur le dépôt d'une demande.
C'est une bonne idée de vérifier votre avis récapitulatif Medicare pour voir tous vos frais.
Vous pouvez appeler votre régime Partie D pour demander un formulaire de réclamation pour pharmacie hors réseau. Présentez la demande de règlement pour tous les médicaments auto-administrés en expliquant pourquoi vous devez être remboursé.
Votre programme d’assistance à l’assurance maladie (SHIP) local peut également répondre à vos questions sur ce qui est couvert.
