Les médicaments sont chers, et selon un nouveau sondage de la Kaiser Family Foundation, 23% des personnes âgées disent avoir du mal à payer leurs médicaments sur ordonnance. Une couverture médicale abordable est importante pour la plupart des Américains.
La bonne nouvelle est qu'il existe des milliers de régimes d'assurance-maladie qui peuvent aider à compenser les coûts des médicaments sur ordonnance. Medicare a plusieurs parties différentes qui offrent des avantages de prescription basés sur le plan individuel choisi.
Medicare Part D offre la plus large couverture de prescription basée sur le respect de critères de plan spécifiques. Mais les parties A et B de Medicare offrent également une couverture limitée pour les médicaments sur ordonnance.
Examinons de plus près les différentes pièces Medicare et la couverture des ordonnances.
Plans de prescription Medicare
Medicare comprend quatre parties principales qui offrent des avantages différents: l'hôpital (partie A), la médecine ambulatoire (partie B), les médicaments sur ordonnance (partie D) et Medicare Advantage (partie C), qui couvre bon nombre de ces options et quelques autres extras.
Partie A (hôpital)
Medicare Part A couvre les séjours à l'hôpital, les séjours dans des centres de soins infirmiers qualifiés, les soins palliatifs et les soins à domicile lorsque certains critères sont remplis. Les médicaments que vous recevez dans le cadre de vos soins sont généralement couverts.
Dans certains cas, si la partie A ne couvre pas vos frais de santé à domicile, la partie B peut les couvrir.En vertu de la partie A, vous devez avoir un séjour hospitalier de 3 jours ou avoir un séjour dans un centre de soins infirmiers qualifié pour que les soins de santé à domicile soient couverts. La partie B n’a pas cette exigence.
Séjours infirmiers qualifiés, si la partie A ne couvre pas vos médicaments, votre partie Dplan peut les couvrir.
Il n'y a pas de franchise pour les soins infirmiers qualifiés, les soins palliatifs ou les soins de santé à domicile.
Dans le cadre des soins palliatifs, il y a une quote-part pour les médicaments.
Partie B (médical)
La partie B couvre les médicaments d'ordonnance limités qui sont généralement administrés au cabinet d'un médecin, au centre de dialyse ou dans d'autres hôpitaux ambulatoires. Les médicaments doivent être administrés par un professionnel de la santé agréé.
Généralement, il s'agit de médicaments administrés par injection ou perfusion et non auto-administrés par vous. Mais certains médicaments de chimiothérapie orale contre le cancer et anti-nausées sont couverts par la partie B.
Certains médicaments couverts par la partie B comprennent:
- vaccin contre la grippe
- vaccin antipneumococcique
- Vaccin contre l'hépatite B pour les personnes à risque modéré à élevé d'hépatite B, telles que les personnes atteintes d'insuffisance rénale terminale (IRT)
- certains médicaments contre le cancer
- certains médicaments anti-nausées
- médicaments stimulant l'érythropoïétine, comme l'époétine alfa (Procrit) pour l'anémie
- tétanos tiré après une blessure
- médicaments injectables contre l'ostéoporose après une fracture chez les femmes ménopausées
- médicaments immunosuppresseurs après la greffe
- nutrition entérale et parentérale administrée par voie intraveineuse ou par sonde d'alimentation
- immunoglobuline intraveineuse
Partie C (Medicare Advantage)
Les plans Medicare Advantage incluent des options HMO et PPO. Ces régimes peuvent également offrir des options pour certains avantages supplémentaires, comme les soins dentaires, la vue et l'audition.
Si vous souscrivez à un plan Medicare Advantage, vous pouvez choisir la couverture de la partie D dans le cadre de vos avantages. Vous ne pouvez pas bénéficier de la partie C et d’un régime distinct de la partie D pour la couverture des médicaments. Tous les régimes de la partie C doivent couvrir les médicaments des parties A et B.
Partie D (couverture des médicaments sur ordonnance)
Les régimes de la partie D couvrent le coût des médicaments sur ordonnance approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) non couverts par la partie A ou la partie B.
Les médicaments couverts sont basés sur le régime spécifique que vous choisissez et sur le formulaire ou la liste des médicaments couverts du régime. Vos frais d'ordonnance dépendent de vos dépenses personnelles comme les franchises et les copay.
La partie D ne couvre pas certains médicaments exclus, comme:
- médicaments en vente libre
- agents cosmétiques
- médicaments de fertilité
- médicaments de perte de poids
Medigap (supplémentaire)
Medigap peut être ajouté à votre couverture des parties A et B pour aider à payer les menues dépenses comme les copay et les franchises. Il y a 14 plans lettrés, de A à N.
Différentes compagnies d'assurance proposent différents plans. Cependant, les régimes d’assurance Medigap ne couvrent pas les médicaments sur ordonnance. De plus, vous ne pouvez pas souscrire à la fois à une assurance Medigap et à un plan Partie C.
Autres optionsD'autres options pour aider avec les coûts des médicaments d'ordonnance comprennent:
- Centres de santé qualifiés au niveau fédéral (FQHC). Ce sont des centres de santé financés par le gouvernement fédéral qui peuvent parfois vous aider à réduire votre quote-part pour les médicaments sur ordonnance. Vous pouvez demander si vous êtes éligible à l’aide à la quote-part.
- Partie D Subvention aux faibles revenus (LIS). Également appelé Aide supplémentaire, ce programme permet de payer les primes et de réduire la quote-part des médicaments. Si vous êtes admissible, vous paierez 3,60 $ pour les médicaments génériques et 8,95 $ pour les médicaments de marque en 2020. Vous pourriez avoir droit à une aide complète ou partielle. Vous devez toujours sélectionner un plan de la partie D et vous pourriez être admissible à vous inscrire pendant la période d'inscription spéciale si vous êtes admissible à une aide supplémentaire.
- Programmes d'assistance aux patients (PAP). Ceux-ci sont proposés directement par les sociétés pharmaceutiques. Vous pourriez avoir droit à des rabais ou ne rien payer pour vos médicaments. Demandez à votre médecin si vous êtes éligible et si vous êtes inscrit.
- Programmes d’assistance pharmaceutique d’État (SPAP). Ces programmes aident à payer les ordonnances et autres coûts liés aux médicaments. Vérifiez si votre état a un plan et si vous êtes admissible.
En plus de ces programmes, il existe des groupes de défense des droits et des organismes sans but lucratif qui aident à payer les frais de prescription. De plus, lorsque vous vous inscrivez à un plan de la partie D, examinez les économies de coûts disponibles en fonction des médicaments que vous prenez.
Quel est l’âge d’admissibilité à la couverture des médicaments sur ordonnance de Medicare?
Vous êtes éligible aux prestations de médicaments sur ordonnance lorsque vous devenez éligible à Medicare. Pour la plupart des gens, vous devenez éligible 3 mois avant à 3 mois après votre 65e anniversaire.
Si vous bénéficiez de prestations de sécurité sociale, vous êtes éligible à Medicare et serez automatiquement inscrit aux parties A et B.
Quelles sont les exceptions à l'admissibilité à la couverture des médicaments sur ordonnance Medicare?
Il existe quelques exceptions à l'éligibilité à Medicare. Si vous êtes atteint d'ESRD, vous êtes éligible à Medicare avant l'âge de 65 ans.
De plus, si vous avez reçu des prestations d'invalidité de la sécurité sociale pendant au moins 2 ans, vous êtes éligible 3 mois avant à 3 mois après votre 25e mois de prestations. Vous pouvez également vous inscrire à un plan Partie D ou à un plan MA.
Dates limites importantes pour Medicare
- Du 1er janvier au 31 mars. Vous pouvez adhérer à Original Medicare pendant cette période (parties A et B), et vous pouvez modifier ou abandonner les plans Medicare Advantage avec couverture de la partie D pendant cette période.
- Du 1er avril au 30 juin. Pendant cette période, si vous ne vous êtes jamais inscrit à un plan Partie D lorsque vous avez adhéré à Medicare Part A et B, vous pouvez adhérer une seule fois. Pour apporter des modifications au plan ou pour supprimer la partie D après la première fois, vous devez attendre la période d'inscription ouverte en octobre.
- 15 oct.-Déc. 7. Il s'agit d'une inscription ouverte à Medicare Part D. Vous pouvez adhérer, modifier ou abandonner un plan pendant cette période chaque année. Les nouveaux avantages commencent en janvier. N'oubliez pas que Medicare ajoute une pénalité de 1% tant que vous bénéficiez de Medicare si vous ne bénéficiez pas d'une couverture médicaments et que vous n'adhérez pas à un plan Partie D dans les 63 jours suivant votre période d'éligibilité. Même avec les plans Medicare Advantage, vous devez ajouter un plan Partie D.
- Vers votre 65e anniversaire. Vous pouvez adhérer à Medicare Parties A et B et ajouter une couverture Partie D de 3 mois avant à 3 mois après votre 65e anniversaire. Si vous recevez des prestations de sécurité sociale, vous serez automatiquement inscrit aux parties A et B lorsque vous atteindrez 65 ans. Vous devrez ajouter une couverture de la partie D si vous ne bénéficiez pas d'une couverture médicaments d'une autre source comme un employeur, l'AV, votre syndicat ou une autre source.
- Date limite d'inscription spéciale. Vous n’avez pas à adhérer à Medicare à 65 ans si vous êtes couvert par votre employeur ou d’autres sources. La couverture doit être au moins aussi bonne que celle de Medicare d'origine. Une fois cette couverture terminée, vous avez 8 mois pour vous inscrire à Medicare ou faire face à des pénalités de prime. Cela comprend la couverture de la partie D.
Vous pouvez également souscrire à la couverture de la partie D ou changer de plan si votre plan n'offre plus de couverture, vous déménagez dans une région où votre plan n'offre pas de couverture, vous avez droit à une aide supplémentaire ou d'autres circonstances spéciales s'appliquent.
Les plats à emporter
Les médicaments sur ordonnance sont couverts de différentes manières par Medicare. Il existe des milliers de plans Partie D et de plans Medicare Advantage à choisir en fonction de votre lieu de résidence. Les parties A et B offrent une couverture d'ordonnance limitée.
Choisissez le meilleur plan en fonction des médicaments que vous prenez et des menues dépenses du plan.
Pour en savoir plus sur la couverture des médicaments et les pièces spécifiques, appelez le 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) ou visitez Medicare.gov.
Vous pouvez également parler à quelqu'un du programme d'assistance à l'assurance maladie de l'État (SHIP) de votre État.
