Medicare couvre-t-il les établissements de soins infirmiers qualifiés?

• La couverture d'assurance-maladie pour les établissements de soins infirmiers qualifiés est limitée.
• La couverture des établissements de soins infirmiers qualifiés nécessite un premier séjour à l'hôpital.
• Les services médicaux sont couverts pendant une période initiale de 100 jours après un séjour à l'hôpital.
• Les copaiements s'appliquent au-delà de la période de couverture initiale.

Si vous pensez que Medicare paiera pour des soins infirmiers qualifiés, vous n’avez pas tort. Cependant, les limites de couverture peuvent prêter à confusion et vous devez respecter certaines conditions avant votre séjour.

En un mot, Medicare paiera pour des séjours de courte durée dans des établissements de soins infirmiers qualifiés pour des situations spécifiques. Si vous avez besoin de soins continus ou de longue durée dans un établissement de soins infirmiers qualifié, vous devrez payer de votre poche ou utiliser d'autres programmes pour financer ces services.

Medicare couvre-t-il les établissements de soins infirmiers qualifiés?

La reponse courte est oui. Medicare est un programme de soins de santé fédéral pour les personnes âgées de 65 ans et plus et celles qui ont des conditions médicales éligibles. La couverture Medicare est divisée en quelques programmes différents, chacun offrant différents types de couverture à divers coûts.

Medicare Partie A

Medicare Part A fournit une couverture hospitalière. Ensemble, les parties A et B sont parfois appelées «assurance-maladie d'origine». La prime mensuelle Medicare Part A est généralement gratuite si vous avez payé dans le système Medicare par le biais d'impôts pendant une partie de vos années de travail.

Vous vous inscrivez à Medicare Part A lorsque vous atteignez 65 ans ou si vous avez certaines conditions médicales. Il s'agit de la partie de Medicare qui couvrira votre séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié, votre séjour dans un centre de réadaptation, les soins palliatifs et certains services de soins de santé à domicile.

Medicare Partie B

Medicare Part B vous coûtera une prime mensuelle basée sur votre niveau de revenu. La plupart des gens paieront 144,60 $ par mois en 2020. La partie B couvre la plupart des soins médicaux ambulatoires.

Medicare Partie C

Les plans Medicare Part C, ou Medicare Advantage, sont vendus par des compagnies d'assurance privées. Ces plans combinent tous les éléments de Medicare original et parfois une couverture supplémentaire pour les médicaments sur ordonnance, la vue, les soins dentaires, etc. Il existe de nombreux plans Medicare Advantage disponibles, vous pouvez donc en choisir un en fonction de vos besoins et de votre situation financière.

Medicare Part D et Medigap

Il existe également Medicare Part D, qui offre une couverture pour les médicaments sur ordonnance. Les régimes complémentaires privés, appelés Medigap, peuvent également offrir une couverture supplémentaire pour les services non payés dans le cadre des autres programmes Medicare.

Quand Medicare paiera-t-il les soins infirmiers qualifiés?

Medicare Part A couvre le coût d'un établissement de soins infirmiers qualifié pour les conditions qui commencent par un séjour à l'hôpital et nécessitent des soins continus après la sortie. Bien que cela semble simple, quelques conditions spécifiques s'appliquent, notamment:

• Votre maladie ou blessure doit nécessiter un séjour à l'hôpital. Certains exemples de ces événements sont une chute, un accident vasculaire cérébral, une crise cardiaque, une pneumonie, une aggravation de l'insuffisance cardiaque ou une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou une intervention chirurgicale.
• Il y a une durée de séjour requise. L'hospitalisation initiale doit durer au moins 3 jours.
• Pendant votre séjour à l'hôpital, vous devez être considéré comme un patient hospitalisé. Le fait d'être à l'hôpital sous observation n'est pas considéré comme un séjour hospitalier admissible. Le temps passé au service des urgences, sous observation, et le jour de la sortie ne peuvent pas être comptés dans la règle des 3 jours de Medicare.
• Une fois sorti de l'hôpital, votre médecin doit ordonner des soins continus. Cela signifie que vous avez besoin de soins 24 heures sur 24 dans un établissement de soins infirmiers qualifié pour la condition pour laquelle vous avez été hospitalisé.
• Vous êtes couvert pour toutes les conditions que vous développez dans un établissement de soins infirmiers qualifié. Un exemple de ceci pourrait être si vous avez une infection pendant que vous recevez des services de réadaptation après une chirurgie de remplacement articulaire.

Pourquoi aurais-je besoin de soins infirmiers qualifiés?

Lorsque vous quittez l'hôpital en raison d'une blessure ou d'une nouvelle maladie, votre médecin déterminera si vous avez besoin de soins supplémentaires. Cette décision est basée sur votre capacité à prendre soin de vous à la maison, si vous avez de l'aide disponible à la maison et sur le type de soins nécessaires pour votre état de santé.

Si vous avez besoin de thérapies ou de traitements spéciaux pour récupérer, ou si votre état nécessite une aide professionnelle ou formée, le médecin peut dire que vous avez besoin de soins infirmiers qualifiés.

En 2019, les conditions les plus courantes nécessitant des soins infirmiers qualifiés étaient:

• septicémie
• remplacement de l'articulation
• insuffisance cardiaque
• choc
• procédures de la hanche et du fémur, en dehors du remplacement articulaire
• infections des reins et des voies urinaires
• MPOC
• insuffisance rénale
• pneumonie

Combien Medicare couvrira-t-il?

La couverture de Medicare pour les établissements de soins infirmiers qualifiés est divisée en périodes de prestations. Une période de prestations commence le jour où vous êtes admis en tant que patient hospitalisé à l'hôpital ou dans un établissement de soins infirmiers qualifié.

Différents montants sont payés tout au long de la période de prestations. La période de prestations se termine lorsque 60 jours consécutifs se sont écoulés sans hospitalisation ni soins infirmiers qualifiés. Si vous retournez à l'hôpital après cette fenêtre de 60 jours, une nouvelle période de prestations commence.

Voici les coûts qui s'appliquent tout au long de la période de prestations:

• Jours 1 à 20: Medicare couvre la totalité du coût de vos soins pendant les 20 premiers jours. Vous ne paierez rien.
• Jours 21 à 100: Medicare couvre la majorité des coûts, mais vous devrez une quote-part quotidienne. En 2020, cette quote-part est de 176 $ par jour.
• Jour 100 et suivants: Medicare ne couvre pas les coûts des établissements de soins infirmiers qualifiés au-delà du jour 100. À ce stade, vous êtes responsable de l'intégralité du coût des soins.

Pendant que vous êtes dans un établissement de soins infirmiers qualifié, il existe des exceptions sur ce qui est couvert, même dans la première fenêtre de 20 jours.

Articles et services couverts par Medicare:

• une chambre semi-privée, sauf si une chambre privée est médicalement nécessaire
• repas
• le transport pour les services médicaux n'est pas disponible dans l'établissement de soins infirmiers qualifié
• soins infirmiers qualifiés
• materiel médical
• médicaments
• repas et conseils diététiques
• thérapie physique, si nécessaire
• ergothérapie, si nécessaire
• orthophonie, si nécessaire
• services sociaux

Articles et services NON couverts par Medicare:

• Frais de téléphone ou de télévision supplémentaires non couverts par l'établissement
• Services infirmiers privés
• Articles personnels tels que rasoirs, dentifrice et autres articles d'hygiène personnelle

Il existe quelques règles supplémentaires concernant la couverture Medicare que vous devez connaître, notamment:

• Votre médecin peut demander en votre nom des services supplémentaires qui ne sont généralement pas couverts par Medicare.
• Si vous quittez l'établissement de soins infirmiers et devez y retourner dans les 30 jours, vous pouvez le faire sans commencer une nouvelle période de prestations.
• L'assurance-maladie ne paiera pas les soins de longue durée. Les soins de longue durée peuvent inclure des soins de garde, c'est-à-dire lorsque vous avez besoin d'aide pour vos activités quotidiennes mais que vous n'avez pas besoin d'un professionnel de la santé, et une résidence assistée, qui est un milieu résidentiel qui offre parfois également des soins médicaux.

Qu'est-ce qu'un établissement de soins infirmiers qualifié?

Les soins qualifiés sont des services de soins infirmiers ou de thérapie qui doivent être fournis ou supervisés par un professionnel. Cela peut inclure le soin des plaies, la thérapie physique, l'administration de médicaments IV, etc.

Des établissements de soins infirmiers qualifiés peuvent être situés dans les unités hospitalières, mais ils sont minoritaires. La plupart des établissements de soins infirmiers qualifiés sont des entreprises autonomes, privées et à but lucratif.Ils fournissent généralement de nombreux types de services, tels que les soins médicaux à court terme, la réadaptation et les soins de longue durée.

Conseil

Medicare propose un outil en ligne pour vous aider à trouver des établissements de soins infirmiers qualifiés et agréés. Les gestionnaires de cas et les travailleurs sociaux peuvent également vous aider à couvrir votre séjour à l'hôpital ou dans un établissement de soins infirmiers qualifié.

Qu'en est-il des soins de réadaptation pour patients hospitalisés?

Medicare couvrira également les services de réadaptation. Ces services sont similaires à ceux des soins infirmiers qualifiés, mais offrent une réadaptation intensive, des soins médicaux continus et des soins coordonnés par des médecins et des thérapeutes.

Les mêmes types d'articles et de services sont couverts par Medicare dans un établissement de réadaptation (chambre partagée, repas, médicaments, thérapies) que dans un établissement de soins infirmiers qualifié. Les mêmes exclusions (services de télévision et de téléphone et articles d'hygiène personnelle) s'appliquent également.

Vous pourriez avoir besoin d'une réadaptation en milieu hospitalier pour une lésion cérébrale qui nécessite à la fois des thérapies neurologiques et physiques. Il pourrait également s'agir d'un autre type de blessure traumatique qui affecte plusieurs systèmes dans le corps.

Le montant de la couverture pour la réadaptation des patients hospitalisés est un peu différent de celui des soins infirmiers qualifiés. Les coûts de la partie A de Medicare pour chaque période de prestations sont les suivants:

• Jours 1 à 60: Une franchise s'applique pour les 60 premiers jours de soins, soit 1 364 $ pour les services de réadaptation.
• Jours 61 à 90: vous paierez une coassurance quotidienne de 341 $.
• Jours 91 et suivants: Après le jour 90 pour chaque période de prestations, il y a une coassurance quotidienne de 682 $ par «jour de réserve à vie» (il s'agit de 60 jours supplémentaires de couverture qui ne peuvent être utilisés qu'une seule fois au cours de votre vie).
• Après les jours de réserve à vie: vous devez payer tous les frais de soins après que vos jours de réserve à vie ont été utilisés.

Obtenir de l'aide pour les frais de soins de longue durée

En plus des plans Medicare Advantage et Medigap, il existe un certain nombre de programmes publics et privés pour aider à payer les coûts des soins infirmiers qualifiés. Quelques exemples incluent:

• PACE (Programme de soins tout compris pour les personnes âgées), un programme Medicare / Medicaid qui aide les gens à répondre aux besoins de santé au sein de leur communauté.
• Programmes d'épargne Medicare, qui offrent l'aide de votre état pour payer vos primes Medicare.
• Programme d'aide supplémentaire de Medicare, qui peut être utilisé pour compenser les coûts des médicaments.
• Medicaid, qui peut être utilisé pour aider à financer les besoins de soins de longue durée, si vous êtes éligible.

Quelques derniers conseils

• Si vous pensez avoir besoin de soins infirmiers qualifiés après un séjour à l'hôpital, parlez-en tôt à votre médecin.
• Assurez-vous que vous êtes inscrit comme patient hospitalisé, et non comme patient d'observation, lors de votre admission.
• Demandez au médecin de documenter toute information qui prouverait que des soins infirmiers qualifiés sont nécessaires pour votre maladie ou votre état.
• Envisagez de faire appel à un gestionnaire de soins gériatriques pour vous aider à planifier vos besoins en matière de soins et à coordonner la couverture.
• Si vous pouvez rentrer chez vous et que vous avez quelqu'un pour vous aider, Medicare couvrira certaines thérapies à domicile.
• Passez en revue les différentes options du programme Medicare et réfléchissez au type de couverture dont vous pourriez avoir besoin à l'avenir avant de choisir un plan.
• Vérifiez si vous êtes admissible à l'assistance Medicaid dans votre état ou à d'autres programmes d'assistance publics et privés.

Les plats à emporter

• Medicare prendra en charge les soins de courte durée dans des établissements de soins infirmiers ou de réadaptation qualifiés.
• Le montant couvert dépend de votre état, de la durée pendant laquelle vous avez besoin de soins et des produits d'assurance complémentaire dont vous disposez.
• Medicare ne paiera pas pour les soins de longue durée.
• Tenez compte de vos futurs besoins en matière de soins de santé lorsque vous vous inscrivez à Medicare et évaluez les options de votre programme.