Ask D'Mine: Implications cardiaques de l'utilisation de médicaments hors AMM pour le diabète

Rick, type 1 de Massachusetts, écrit: Wil, beaucoup d'attention a récemment été consacrée aux avantages et aux inconvénients des médicaments GLP-1 et SGLT-2 de type 2 ajoutés «hors étiquette» en tant que traitement d'appoint pour les personnes atteintes de diabète de type 1. Ce que je n’ai pas lu, c’est si on pense que les effets cardio-protecteurs observés avec les T2 sur ces médicaments pourraient également aider les tickers de type 1. Que savons-nous (ou spéculons-nous) jusqu'à présent?

Wil @ Ask D’Mine répond: Nous en savons pas mal, en fait, même si, comme vous le verrez bientôt, cela ne nous aidera peut-être pas beaucoup. Mais avant d’entrer dans le vif du sujet, il vaut la peine de raconter l’histoire de la découverte des effets cardio-protecteurs de ces deux classes de médicaments.

Suite à la découverte inattendue au cours de l'essai historique ACCORD que la classe de médicaments TZD pourrait en fait augmenter le risque de crise cardiaque, la FDA a mandaté en 2008 les essais sur les résultats cardiovasculaires pour être inclus dans le processus d'approbation de tous les nouveaux médicaments contre le diabète. Cette nouvelle analyse approfondie des résultats cardiovasculaires a frappé de l'or pour certaines sociétés pharmaceutiques lorsqu'il s'est avéré de manière inattendue que deux nouvelles classes de médicaments contre la glycémie non seulement ne faisaient pas de mal au cœur, mais pourraient en fait aider le cœur! Il s'agissait de GLP-1 et de SGLT-2, et la découverte a finalement conduit à de nouvelles directives de soins, déplaçant ces agents vers une position proche du sommet de la pyramide de traitement pour les T2.

Maintenant, je dois souligner que ces médicaments ne sont pas créés égaux à cet égard. En ce qui concerne les BPL, les études montrent des résultats mitigés, certaines études montrant que les GLP-1 aident le cœur, tandis que d'autres études suggèrent que ce médicament a un effet neutre. Pendant ce temps, les données sur les SGLT-2 sont à peu près un slam dunk qu'ils sont bons pour le cœur.

Fait fascinant, dans les deux cas, même si nous pouvons voir l'effet positif, personne ne sait vraiment comment les médicaments aident le cœur - bien que de nouvelles recherches suggèrent qu'ils réduisent la plaque aortique, indépendamment du taux de cholestérol ou du poids corporel, et réduisent également l'inflammation.

Donc, tout cela dit, que savons-nous spécifiquement des tickers T1 et de cette paire de médicaments T2?

Utilisation du GLP-1 dans le diabète de type 1

Le peu d’études sur l’utilisation des GLP-1 dans les T1 ont produit des résultats contradictoires. Bien qu'ils agissent certainement pour abaisser la glycémie, les preuves pour aider le cœur sont moins claires. Il convient de mentionner que certaines recherches montrent que cette classe de médicaments étend un effet cardio-protecteur aux patients T2 et non diabétiques, il semble donc prudent de supposer qu'elle pourrait également profiter à notre cœur.

Pourtant, il n’y a pas grand-chose à faire. En fait, Novo Nordisk - fabricant de Victoza, l'un des principaux médicaments GLP-1 - a décidé il y a quelques années de ne pas demander l'approbation de ce médicament pour les types 1, invoquant de faibles preuves de son efficacité globale dans notre espèce.

Médicaments SGLT-2 et diabète de type 1

En comparaison, on en sait plus sur l'utilisation du SGLT-2 dans les T1, et les médicaments semblent apporter le même bénéfice pour notre cœur que pour le cœur des autres - mais avec un risque beaucoup plus grand dans un autre domaine. Plus sur ce sujet dans une minute. Mais d'abord, à quel point les médicaments SGLT-2 sont-ils bons pour le ticker?

Les dernières données suggèrent que la prise d'un médicament SGLT-2 peut réduire le risque d'un «événement cardiaque majeur» de 11%. Diverses études, cependant, montrent que cet avantage est largement observé chez les personnes qui ont déjà une maladie cardiovasculaire (MCV). Pour les personnes qui n’ont pas encore de problèmes cardiaques, cela ne semble pas faire de réelle différence en termes de risque.

Alors peut-être que ces médicaments sont plus cardio-curatifs que «cardio-protecteurs».

Bien sûr, pratiquement toutes les études à ce jour portent sur des personnes atteintes de T2, ce qui est logique car les médicaments SGLT-2 sont approuvés pour le traitement du T2. Cela dit, le peu de recherches qui ont été menées jusqu'à présent sur le diabète T1 semble soutenir l'idée que les SGLT-2 aident les cœurs T1 tout autant que les cœurs T2 - c'est-à-dire que l'aide vient le plus à ceux qui en ont le plus besoin. : les personnes atteintes de diabète qui ont déjà des maladies cardiovasculaires.

Mais le manque de données T1 est sûr de changer rapidement, car un SGLT-2 a déjà été approuvé pour une utilisation dans les T1 au Japon, et deux autres ont été approuvés pour les T1 en Europe.

Maintenant, à propos de ce risque supplémentaire, j'ai mentionné: bien que les SGLT-2 aident à réduire la glycémie dans les T1 et peuvent aider les cœurs malades, ils ont également un effet secondaire inhabituel et dangereux pour les T1: ils abaissent le seuil de glycémie pour l'acidocétose diabétique. (DKA). Cela signifie que l'ACD peut s'installer à des niveaux de glycémie inférieurs et frapper plus rapidement, sans certains des signes avant-coureurs habituels auxquels nous nous attendons - parfois même à des niveaux de glucose légèrement élevés.

La FDA a même émis un avertissement «boîte noire» sur les propriétés inhabituelles de l'acidocétose diabétique avec cette classe de médicaments. Et dans un article récent de la revue Traitements diabétiques, Drs. Joseph Wolfsdorf et Robert Ratner exhortent les médecins à faire preuve d'une «extrême prudence» lorsqu'ils envisagent les SGLT-2 pour le traitement du diabète de type 1. Les auteurs suggèrent en outre qu'une surveillance régulière des cétones sanguines, plutôt que de la glycémie, est nécessaire pour les T1 utilisant des SGLT-2.

Cela dit, une session de débat lors des sessions scientifiques annuelles de l’American Diabetes Association de cette année a montré que la grande majorité des médecins soutiennent l’utilisation des SGLT-2 hors AMM pour les T1, malgré les risques.

Équilibrer les risques

Certes, si vous avez une maladie cardiovasculaire et que vous pouvez vous permettre un test de cétonémie (les bandelettes ne sont généralement pas couvertes par une assurance et coûtent environ deux fois le coût des bandelettes de test de glucose à près de deux dollars la bandelette), un SGLT-2 med pourrait être un jeu. -changer.

Mais si votre ticker fonctionne très bien pour le moment, et sans aucune preuve (encore) que les médicaments SGLT-2 fournissent une aide à un cœur en bonne santé, le risque ne semble pas valoir l'avantage, à mon humble avis.

Wil Dubois vit avec le diabète de type 1 et est l'auteur de cinq livres sur la maladie, dont «Taming The Tiger» et «Beyond Fingersticks». Il a passé de nombreuses années à aider à traiter des patients dans un centre médical rural du Nouveau-Mexique. Passionné d'aviation, Wil vit à Las Vegas, NM, avec sa femme et son fils, et un chat de trop.