Que couvre Medicare pour les prothèses?

• Medicare couvre plusieurs dispositifs de santé comme les prothèses.
• Les prothèses relèvent de la couverture Medicare Part B pour les équipements médicaux durables.
• Vous devrez peut-être répondre à des critères spécifiques pour vous assurer que votre prothèse est couverte.

Les prothèses peuvent être les premières choses qui vous viennent à l'esprit lorsque vous pensez aux prothèses. Cependant, plusieurs autres éléments sont également inclus dans cette catégorie et Medicare offre une couverture chaque fois qu'ils sont jugés médicalement nécessaires.

Les prothèses sont couvertes par Medicare Part B en tant qu'équipement médical durable (DME). Dans de nombreux cas, le coût est presque entièrement couvert.

Découvrez ce que vous devez savoir pour obtenir une couverture pour votre prothèse.

Quelle couverture Medicare offre-t-elle pour les dispositifs médicaux prothétiques?

Les prothèses comprennent une grande variété d'articles pour aider toute partie de votre corps qui est endommagée, qui a été retirée ou qui cesse de fonctionner.

Les parties du corps comme les bras ou les jambes peuvent vous venir à l'esprit lorsque vous pensez aux prothèses, mais cette catégorie comprend beaucoup plus d'appareils.

Certains des dispositifs prothétiques couverts par Medicare comprennent:

• bretelles de bras, de jambe, de dos et de cou
• prothèses mammaires, y compris un soutien-gorge chirurgical
• lunettes ou lentilles de contact après une chirurgie de la cataracte avec un implant de lentille intraoculaire
• sacs et fournitures de stomie liés à certaines procédures intestinales
• membres prothétiques et implants oculaires
• dispositifs implantés chirurgicalement, y compris les implants cochléaires
• chaussures thérapeutiques pour les personnes ayant des problèmes de pieds liés au diabète
• fournitures urologiques comme des cathéters et des sacs de drainage

Si vous avez besoin d'une prothèse externe, elle sera couverte en tant que DME sous Medicare Part B. cet équipement.

Les plans Medicare Advantage doivent couvrir au moins autant que Medicare d'origine, et beaucoup offrent également une couverture supplémentaire. Si vous avez un plan Medicare Advantage, vérifiez les détails de votre plan pour savoir exactement ce qui est couvert et combien vous devrez payer.

Avec Medicare Advantage, vous pouvez être limité à certains fournisseurs ou installations en réseau lorsqu'il s'agit d'obtenir votre appareil, selon les règles de votre plan.

Si votre prothèse est implantée chirurgicalement, cela nécessite généralement une hospitalisation. Dans ce cas, votre appareil sera alors couvert par Medicare Part A, qui couvre les soins hospitaliers.

Ma prothèse est-elle admissible à la couverture?

Pour que votre prothèse soit couverte par Medicare, elle doit être commandée par votre médecin en remplacement médicalement nécessaire d'une partie du corps ou d'une fonction corporelle.

Le médecin prescrivant le dispositif doit:

• être inscrit au programme Medicare
• détaillez pourquoi vous avez besoin de l'appareil
• confirmer que l'appareil est une nécessité médicale

Vous devez également vous assurer que le fournisseur qui fournit votre appareil est inscrit au programme Medicare.

Pour vérifier si votre fournisseur est inscrit et participe au programme Medicare, vous pouvez utiliser les outils de recherche d'un fournisseur et trouver un fournisseur sur le site Web de Medicare.

Si vous avez un plan Medicare Advantage, vous pouvez être limité à certains fournisseurs ou fournisseurs de votre réseau de couverture. Vérifiez avec votre plan avant de louer ou de commander tout équipement.

Vous pouvez également bénéficier d'une couverture supplémentaire avec un plan Medicare Advantage.

Alors que seuls les articles médicalement nécessaires dans certaines situations sont couverts par Medicare d'origine, un plan Medicare Advantage peut avoir une couverture supplémentaire pour des choses comme des lunettes ou des prothèses auditives.

Votre plan peut fournir des détails sur les articles couverts et leur coût.

Quels types de prothèses ne sont pas couverts?

Toutes les prothèses ne sont pas considérées comme médicalement nécessaires. Un certain nombre de prothèses et d'implants sont considérés comme cosmétiques, ils ne sont donc pas couverts par Medicare. Certains appareils qui ne seraient pas couverts incluent:

• implants mammaires cosmétiques
• dentiers
• lunettes ou lentilles de contact pour la plupart des patients
• perruques ou couvre-chefs pour la perte de cheveux

Certains de ces éléments peuvent être couverts par Medicare Advantage, selon votre plan. Les plans Medicare Advantage incluent généralement une couverture supplémentaire que Medicare d'origine n'inclut pas, y compris des soins pour:

• dentaire
• vision
• audience

S'il y a des appareils dont vous avez besoin ou que vous souhaitez que votre plan couvre, vous pouvez rechercher un plan qui inclut ces éléments lors de votre inscription à Medicare Advantage.

Quand les lunettes sont-elles couvertes?

Medicare ne couvrira les lunettes ou les lentilles de contact que si vous avez subi une chirurgie de la cataracte avec une lentille intraoculaire implantée. Dans ce cas, Medicare couvrira l'un des éléments suivants:

• une paire de lunettes avec monture standard
• un jeu de lentilles de contact

Comme pour la plupart des équipements médicaux couverts par Medicare, si vous êtes admissible à des lunettes ou à une couverture de contact, ce n'est toujours pas totalement gratuit. Vous paierez 20% du montant approuvé par Medicare pour vos verres correcteurs, ainsi que votre prime Medicare Part B et votre franchise.

Si vous choisissez des montures ou des verres qui dépassent le montant autorisé par Medicare, vous devrez payer 100% du coût au-delà du montant approuvé par Medicare.

Combien coûtera ma prothèse?

Votre dispositif prothétique sera couvert par Medicare de la même manière que les autres DME ou implants s'il répond aux critères suivants:

• médicalement nécessaire
• pas simplement cosmétique
• ordonné par un médecin participant au programme Medicare
• obtenu d'un fournisseur participant à Medicare

Coûts avec la partie A

Si votre prothèse doit être implantée chirurgicalement, elle sera couverte par Medicare Part A dans le cadre d'une procédure hospitalière.

Cela signifie que vous paierez votre franchise et votre prime de la partie A (bien que la plupart des gens ne paieront pas de prime pour la partie A). Au-delà, vous n’aurez pas de quote-part pour vos 60 premiers jours à l’hôpital.

Si vous avez besoin d'un séjour dans un établissement de soins infirmiers qualifié ou un centre de réadaptation après votre chirurgie, il sera également couvert par la partie A.

Vous ne paierez rien de plus pour les 20 premiers jours de soins dans un établissement de soins infirmiers qualifié. Après cela, les coûts quotidiens augmentent à mesure que votre séjour est prolongé.

Tout équipement supplémentaire dont vous avez besoin pendant que vous êtes dans l'établissement - comme un fauteuil roulant, une marchette, des orthèses, etc. - sera couvert par l'établissement et Medicare.

Coûts avec la partie B

De nombreuses prothèses, comme les soutiens-gorge chirurgicaux et les orthèses, ne nécessitent pas de chirurgie. Ils peuvent être utilisés comme appareils complémentaires à la maison. Dans ce cas, la partie B couvrira l'appareil sous sa catégorie DME.

Si vous remplissez les critères de couverture, Medicare couvrira 80% du coût de l'équipement approuvé et vous paierez les 20% restants. Si le coût de votre appareil dépasse le montant autorisé par Medicare, vous paierez 100% de la franchise.

Vous devez également payer votre prime mensuelle de la partie B et respecter votre franchise annuelle avant que votre équipement ne soit couvert.

Coûts avec la partie C

Le montant que vous paierez pour une prothèse avec un plan Medicare Advantage est beaucoup plus variable. Tous les plans Medicare Advantage doivent offrir au moins la même couverture que Medicare d'origine, mais la plupart des plans offrent plus.

La couverture et le coût exacts dépendront du plan que vous choisissez. Discutez de la couverture et des détails des coûts lors de la souscription à votre plan Medicare Advantage, si possible.

Coûts avec Medigap

Une autre option pour la couverture des prothèses est l'assurance complémentaire Medicare, également connue sous le nom de Medigap.

Les plans Medigap sont des produits d'assurance privés qui ne peuvent être utilisés qu'avec Medicare d'origine, et non avec Medicare Advantage.

Les coûts varient selon le plan, mais ces politiques peuvent vous aider à compenser vos frais de Medicare. Voici quelques exemples d'utilisation des plans Medigap:

• Partie A Coassurance, quote-part, franchise et frais d'hospitalisation
• Partie B Coassurance, quote-part, franchise et surcoûts

Et si j'ai d'autres questions sur la couverture des prothèses?

Si vous avez des questions spécifiques sur la couverture des prothèses, vous pouvez contacter Medicare ou votre centre local du programme d'assistance à l'assurance maladie (SHIP). Votre médecin peut également être en mesure de fournir des informations et des listes de fournisseurs.

Si la couverture d'un appareil vous a été refusée, vous pouvez faire appel de la décision en déposant un recours auprès de Medicare.

Les plats à emporter

• Medicare couvre les prothèses tant que vous répondez à certains critères.
• Medicare Part B couvre la plupart des prothèses externes; Medicare Part A couvre les dispositifs qui doivent être implantés chirurgicalement.
• Seuls les appareils médicalement nécessaires sont couverts et vous paierez 20% du coût de Medicare Part B.
• Les plans Medicare Advantage peuvent fournir une couverture supplémentaire, mais vous devez examiner la couverture et les coûts des prothèses avant de vous inscrire.