- Medicare couvre les procédures de chirurgie plastique médicalement nécessaires avec un minimum de frais.
- Medicare ne couvre pas les procédures de chirurgie esthétique.
- Les procédures de chirurgie plastique approuvées par Medicare comprennent la réparation après une blessure ou un traumatisme, la réparation d'une partie du corps mal formée et la reconstruction mammaire après une mastectomie due à un cancer du sein.
- Même si votre intervention de chirurgie plastique est couverte, vous devrez toujours payer les frais de votre plan, y compris les franchises, la coassurance et les quotes-parts.
La chirurgie plastique est une industrie d'un milliard de dollars. Si vous êtes bénéficiaire de Medicare, vous vous demandez peut-être si Medicare couvre certaines procédures de chirurgie plastique.
Bien que Medicare ne couvre pas la chirurgie esthétique élective, il couvre la chirurgie plastique médicalement nécessaire.Cette règle n'est pas susceptible de changer de sitôt, même si la législation sur l'assurance-maladie change à l'avenir.
Dans cet article, nous allons explorer les règles de chirurgie plastique de Medicare, y compris ce qui est couvert, ce qui ne l'est pas et les dépenses personnelles auxquelles vous pouvez vous attendre pour ces procédures.
Quand Medicare couvrira-t-il la chirurgie plastique?
La chirurgie plastique et la chirurgie esthétique sont souvent utilisées de manière interchangeable. Cependant, il existe des différences fondamentales entre les deux types de chirurgies.
La chirurgie plastique reconstructive est utilisée pour réparer les zones du corps qui peuvent être affectées par un traumatisme, une maladie ou des défauts de développement. La chirurgie plastique esthétique est un type de chirurgie plastique utilisé pour améliorer les caractéristiques naturelles du corps.
En raison des distinctions entre ces deux types de chirurgies, il existe des différences dans l'éducation, la formation et la certification des chirurgiens plasticiens et esthétiques:
- Les chirurgiens plasticiens sont certifiés par l'American Board of Plastic Surgery. Après l'école de médecine, ils doivent suivre au moins six ans de formation chirurgicale et trois ans de résidence. Ils doivent passer une série d'examens et participer chaque année à des programmes de formation continue. Les chirurgiens plasticiens certifiés par le Conseil n'effectuent la chirurgie que dans des établissements accrédités ou agréés.
- Les chirurgiens esthétiques doivent avoir au moins quatre ans d'expérience en résidence pour devenir certifiés par l'American Board of Medical Specialties. Après cela, ils peuvent choisir de devenir certifié par l'American Board of Cosmetic Surgery. Cependant, ce n'est pas une exigence.
De nombreux chirurgiens plasticiens certifiés pratiquent également la chirurgie esthétique. Pour pratiquer les deux, les chirurgiens plasticiens doivent avoir une formation supplémentaire en chirurgie esthétique.
Bien que Medicare ne couvre pas toutes les procédures de chirurgie plastique, il couvre les procédures de chirurgie plastique médicalement nécessaires. Les procédures de chirurgie plastique médicalement nécessaires comprennent celles qui sont nécessaires à la suite d'une blessure, d'une malformation ou d'un cancer du sein.
Quels types de procédures sont admissibles à la couverture?
Si vous êtes inscrit à Medicare, il existe trois situations principales dans lesquelles Medicare couvrira votre chirurgie plastique.
Réparer les dommages après une blessure ou un traumatisme
Les blessures ou les traumatismes corporels peuvent causer de graves dommages à la peau, aux muscles ou aux os. Les traumatismes aux extrémités et les plaies complexes, telles que les brûlures, sont des exemples courants de blessures nécessitant une chirurgie plastique.
Réparer une partie du corps mal formée pour améliorer la fonction
Les malformations congénitales, le vieillissement et la maladie peuvent tous nuire au bon fonctionnement de certaines parties du corps. Des anomalies congénitales ou du développement peuvent également affecter la façon dont certaines parties du corps sont formées. Les maladies sont encore une autre cause possible de structure corporelle anormale et de manque de fonction. Dans certains cas, la chirurgie plastique peut être utilisée pour aider à améliorer la fonction de ces parties du corps touchées.
Chirurgie de reconstruction mammaire après une mastectomie pour cancer du sein
Si vous avez un cancer du sein et que vous choisissez de subir une mastectomie partielle ou complète, vous êtes admissible à une chirurgie de reconstruction mammaire. La chirurgie de reconstruction mammaire peut être réalisée avec des implants artificiels, appelée reconstruction prothétique, ou avec votre propre tissu corporel, appelée reconstruction par lambeau tissulaire.
Là où les procédures esthétiques et reconstructives se chevauchent
Certaines procédures de chirurgie plastique médicalement nécessaires peuvent également être classées comme procédures de chirurgie esthétique. Par exemple, une rhinoplastie pour corriger un passage nasal mal formé peut également améliorer l'apparence du nez. Ou une élimination excessive de la peau des yeux pour résoudre les problèmes de vision peut améliorer l'apparence de la paupière. Cependant, ces chirurgies reconstructives ne sont pas les mêmes que celles pratiquées pour des raisons purement esthétiques.
Comment pouvez-vous déterminer si votre situation médicale répond aux critères de la chirurgie plastique «médicalement nécessaire»? Les lois fédérales, nationales et locales déterminent toutes si un service ou une fourniture est couvert par Medicare. Parlez à votre médecin ou à votre fournisseur de soins de santé pour savoir si votre intervention de chirurgie plastique sera couverte. Vous pouvez également contacter directement Medicare pour toute question relative à la couverture.
Qu'est-ce qui n'est pas couvert?
La chirurgie esthétique effectuée uniquement pour l'apparence, et donc non considérée comme médicalement nécessaire, n'est pas couverte par Medicare. Voici quelques exemples de chirurgies esthétiques courantes que Medicare ne couvre pas:
- Contour du corps
- lifting des seins
- augmentation mammaire (non consécutive à une mastectomie)
- lifting du visage
- liposuccion
- abdominoplastie
Si vous décidez de subir ces types de procédures, vous ne serez pas couvert par votre assurance Medicare. Au lieu de cela, vous devrez payer 100% des frais de procédure.
Quels sont les frais remboursables des procédures couvertes?
Certaines procédures de chirurgie plastique ambulatoires sont couvertes par Medicare, comme la rhinoplastie. Ces procédures ambulatoires sont effectuées dans une clinique externe et vous pouvez rentrer chez vous le jour même de la chirurgie.
Cependant, la plupart des procédures de chirurgie plastique médicalement nécessaires sont des procédures hospitalières. Ces procédures nécessitent une hospitalisation de nuit. Voici quelques exemples de procédures de chirurgie plastique en milieu hospitalier que Medicare peut couvrir:
- chirurgie de la fente labiale ou palatine
- augmentation du visage
- reconstruction mammaire par prothèse ou par lambeau tissulaire
- chirurgie des membres supérieurs ou inférieurs
Que vous ayez besoin d'une chirurgie hospitalière ou ambulatoire, voici quelques-uns des frais que vous pourriez rencontrer, en fonction de votre couverture.
Medicare Partie A
Si vous avez été admis dans un hôpital pour blessure ou traumatisme et avez besoin d'une chirurgie plastique, Medicare Part A couvre votre séjour à l'hôpital et toutes les procédures d'hospitalisation.
Vous devrez une franchise de 1 408 $ pour chaque période de prestations. Si vous êtes admis pour une période de 60 jours ou moins, vous ne serez redevable d'aucune coassurance. Si vous êtes admis pour 61 jours ou plus, vous devrez un montant de coassurance qui dépend de la durée de votre séjour.
Medicare Partie B
Si vous subissez une chirurgie plastique en ambulatoire, Medicare Part B couvre ces procédures médicalement nécessaires.
En 2020, vous devrez une franchise de 198 $, si vous ne l'avez pas déjà payée pour l'année. Une fois que vous avez atteint votre franchise, vous serez responsable de 20% du montant approuvé par Medicare pour la procédure.
Medicare Partie C
Toutes les procédures de chirurgie plastique couvertes par Medicare d'origine seront également couvertes par Medicare Advantage (Partie C). Cependant, une différence majeure entre les plans Medicare Advantage et Medicare d'origine réside dans les quotes-parts. La plupart des plans Advantage facturent une quote-part par visite chez le médecin ou le spécialiste, et ces montants de paiement ont tendance à être plus élevés si vous utilisez des fournisseurs hors réseau.
Les plats à emporter
Si vous avez besoin d'une chirurgie plastique reconstructive, vous serez couvert par votre plan initial Medicare ou Medicare Advantage. Les procédures de chirurgie plastique couvertes par les plans Medicare comprennent la réparation des dommages causés par une blessure ou un traumatisme, l'amélioration de la fonctionnalité d'une partie du corps mal formée et la reconstruction mammaire après une chirurgie du cancer du sein.
Les plans originaux Medicare et Medicare Advantage ont leurs propres coûts, alors assurez-vous toujours de demander à votre médecin vos frais potentiels pour ces procédures.
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